帝王切開後1日、頭痛と便秘への対応

正解は 4 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（28歳、初産婦）は、夫（30歳）と２人暮らし。妊娠25週４日に妊娠糖尿病＜GDM＞（gestational diabetes mellitus）と診断され、インスリンの自己注射を行っている。胎位が骨盤位であったため妊娠38週２日に予定帝王切開術を受け、3,050gの男児を出産した。麻酔は脊髄くも膜下麻酔で、術中の経過に異常はなく、出血量は480mLであった。弾性ストッキングを着用している。児のApgar＜アプガー＞スコアは１分後８点、５分後10点。児のバイタルサインは直腸温37.3°C、呼吸数45／分、心拍数154／分、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞99%であった。 手術後１日。Aさんのバイタルサインは、体温37.3°C、脈拍68／分、血圧124／66mmHgであった。排ガスはあるが、排便はない。Aさんは膀胱留置カテーテルの抜去後、看護師に付き添われ歩いて室内のトイレに行った。排尿後、すぐにベッドに横になった。Aさんは「起き上がってから頭が痛くなりました。めまいやふらつきはありませんでした」と看護師に話す。子宮底の高さは臍高、子宮は硬く触れ、血性悪露が中等量みられた。後陣痛はない。 Aさんへの対応で適切なのはどれか。

解説：正解は 4 です。帝王切開術後1日で起き上がり時の頭痛を訴えており、脊髄くも膜下麻酔後の硬膜穿刺後頭痛（PDPH）が疑われます。また排ガスはあるが排便はなく、創部痛で怒責しづらいため便秘予防に水分摂取を促すことが適切です。水分補給はPDPH対策の一つでもあります。

選択肢考察

1. × 1.  手術前から着用している弾性ストッキングを脱がせる。

   術後1日で離床が始まったばかりで、深部静脈血栓症（DVT）のリスクはまだ高く、弾性ストッキングは継続着用します。頭痛の原因はストッキングではないため、脱がせる理由はありません。

2. × 2.  腹部の冷罨法を行う。

   子宮底は臍高で子宮は硬く収縮、血性悪露も中等量、後陣痛もなく子宮復古は順調です。冷罨法は子宮収縮不良時に行うもので、現時点では不要です。

3. × 3.  床上排泄を促す。

   膀胱留置カテーテルも抜去され歩行も可能で、子宮復古促進の観点からも離床は継続すべきです。床上排泄に戻すことは不要で、むしろ回復を妨げます。

4. ○ 4.  水分摂取を促す。

   排ガスはあるが排便がなく、帝王切開後は創部痛で怒責しにくいため便秘予防に水分摂取は重要です。また起立時の頭痛は脊髄麻酔後のPDPHの可能性があり、水分補給は髄液産生を助け症状緩和に有効です。授乳・母乳分泌のためにも水分補給は欠かせません。

脊髄くも膜下麻酔後に起立時に増強し臥位で軽減する頭痛はPDPH（硬膜穿刺後頭痛）の特徴で、髄液漏出による脳圧低下が原因です。対策は臥床、十分な水分摂取、鎮痛薬、カフェイン、重症例では硬膜外自家血パッチ。帝王切開後は創部痛と腸蠕動低下で便秘が起きやすく、水分・食物繊維・早期離床・緩下剤で対応します。弾性ストッキングや間欠的空気圧迫装置はDVT予防に術後数日は継続が原則です。