医療安全システム設計の原則を学ぼう

正解は3です

問題文：医療における安全管理のシステム設計の原則で正しいのはどれか。

解説：正解は3です。医療安全のシステム設計は人間がエラーを起こすことを前提とし、誰が行っても同じ手順となるよう作業プロセスを標準化することで、ヒューマンエラーが事故に直結しないように仕組みを整えます。

選択肢考察

1. ×1.  個人の反省を促す。

   個人攻撃の文化はインシデント報告を抑制し、組織として再発防止策を学ぶ機会を失わせます。原因をシステム面から分析することが重要で、個人の反省に帰着させる手法は不適切です。

2. ×2.  人の記憶力を重視する。

   記憶は曖昧で疲労や多忙の影響を受けるため、チェックリストや指差し呼称、電子記録など外部化された情報に頼る設計が安全管理の基本です。

3. ○3.  作業のプロセスを標準化する。

   手順を標準化することで実施者による差を減らし、エラーの予防や早期発見、再発防止が可能になります。これは安全管理システム設計の中核原則です。

4. ×4.  いくつかの業務を同時に実施する。

   マルチタスクは注意の分散を招き、確認漏れや手順抜けを引き起こします。一つひとつの業務を確実に行えるよう設計するのが原則です。

人間はミスをするものという「To err is human」の前提に立ち、フェイルセーフやフールプルーフ、ダブルチェック、SBARなどコミュニケーションツールを組み合わせて多層防御するのが現代の医療安全の考え方です。