術後6日目の意識レベル低下、何が起きたか

正解は2です

問題文：Aさん（ 52歳、女性 ）。自宅で突然激しい頭痛と悪心が出現し、自力で救急車を要請し、搬送された。ジャパン・コーマ・スケール＜ JCS ＞Ⅰ-2で頭痛を訴えており、発汗著明であった。瞳孔径は両側3.0mm。上下肢の麻痺はない。Aさんは頭部CTでくも膜下出血（ subarachnoid hemorrhage ）と診断され、ICUに入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧156/98mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜ SpO 2 ＞95%であった。 Aさんは脳血管造影で右中大脳動脈に動脈瘤（ aneurysm ）が確認され、脳血管内治療（ コイル塞栓術 ）が実施された。その後、Aさんは意識清明で問題なく経過していたが、手術後6日から刺激に対する反応が鈍くなり、閉眼していることが多くなった。意識レベルはジャパン・コーマ・スケール＜ JCS ＞Ⅱ-10。左上肢はBarré＜ バレー ＞徴候陽性を示した。 Aさんに生じていることとして最も考えられるのはどれか。

解説：正解は2です。くも膜下出血後4〜14日目は脳血管攣縮の好発時期であり、術後6日目に意識レベル低下とバレー徴候陽性という局所神経症状が出現したことから、右中大脳動脈領域の遅発性脳虚血が最も強く疑われます。

選択肢考察

1. ×1.  けいれん発作

   問題文にけいれんを示す記載はなく、症状は徐々に出現した意識レベル低下と左上肢麻痺です。発作的に生じる不随意運動とは経過が異なります。

2. ○2.  脳血管攣縮

   くも膜下出血後4〜14日目に出現する遅発性の血管狭窄で、責任血管領域の脳虚血により意識障害や片麻痺などの局所症状を生じます。右中大脳動脈領域の虚血は左片麻痺として現れ、今回の経過と合致します。

3. ×3.  せん妄

   注意障害や見当識障害、幻覚、興奮を伴う変動性の意識変容が特徴です。Aさんは反応が鈍く閉眼していることが多い状態でバレー徴候陽性もあり、せん妄像とは合致しません。

4. ×4.  再出血

   コイル塞栓術によって動脈瘤は閉塞されており、再出血のリスクは大きく低下しています。また再出血の好発時期は発症24時間以内であり、術後6日目の典型的病態としては考えにくいです。

5. ×5.  水頭症（ hydrocephalus ）

   くも膜下腔での髄液吸収障害により生じ、頭蓋内圧亢進症状や歩行障害、尿失禁、認知機能低下が典型です。亜急性から慢性期に緩徐に進行することが多く、片側性のバレー徴候陽性は特徴的ではありません。

脳血管攣縮は破裂脳動脈瘤周囲のくも膜下腔に貯留した血液分解産物が血管壁を刺激して生じるとされ、経頭蓋ドップラーや脳血管造影で評価します。予防・治療としてfasudilやニカルジピンの投与、3H療法（hypervolemia, hypertension, hemodilution）が行われてきましたが、近年は正常血液量を維持した血圧維持療法が主流です。早期発見のため、神経症状の微細な変化を見逃さないことが重要です。