右側に寄って歩く高齢患者―慢性硬膜下血腫後に潜む「半側空間無視」を見抜く

正解は2です

問題文：手術後5日、Aさんは左上肢に軽度の麻痺はあるが、病棟内を歩行器でゆっくりと歩けるようになった。Aさんは、歩き始めると徐々に右側に寄っていく。また、左側の壁に歩行器をぶつけそうになったり、Aさんの左側に看護師がいても気が付かず、そのまま進もうとしたりする。 このときのAさんの状況で考えられるのはどれか。

解説：正解は 2 です。 Aさんは右前額部打撲後の慢性硬膜下血腫で穿頭ドレナージ術を受けており、血腫は右大脳半球側に存在していたと推測される。右半球障害では、その対側にあたる左側空間への注意が向きにくくなる「半側空間無視（USN：Unilateral Spatial Neglect）」が生じやすい。 本事例で示されている「歩行時に徐々に右側へ寄っていく」「左側の壁に歩行器をぶつけそうになる」「左側に立っている看護師の存在に気付かない」という所見は、左側空間そのものを認識・注意の対象にできていない典型的なパターンであり、半側空間無視を強く示唆する。視覚や感覚の入力経路自体に問題があるのではなく、入力された情報を「左側にあるもの」として処理・注意配分できない高次脳機能障害である点が特徴である。

選択肢考察

1. ×1.  左変形性膝関節症の悪化

   左膝関節症が悪化すれば疼痛による跛行や立位バランスの低下は起こり得るが、「左側の人や物に気付かない」という現象は関節疾患では説明できない。膝の問題であれば本人が痛みを訴え、左下肢への荷重を避ける動きが中心となる。

2. ○2.  半側空間無視

   右大脳半球（特に頭頂葉）の障害により、病変と反対側の左半側空間への注意が著しく低下する高次脳機能障害である。本事例の「右側に寄って歩く」「左側の壁にぶつかりそうになる」「左側にいる看護師に気付かない」はいずれも左半側無視を示す典型所見であり、術後の脳組織への影響として矛盾しない。

3. ×3.  感覚障害

   感覚障害では触覚・温痛覚・深部感覚など身体表面からの入力低下が中心となり、「気付かない」ことが起こるのは触れた刺激や手足の位置感覚に対してである。視野内にいる人物の存在自体を空間として認識できない現象は感覚障害では説明しづらく、注意の問題と捉える方が妥当である。

4. ×4.  認知障害

   認知障害（認知症など）は記憶・見当識・判断力など全般的な認知機能の低下を指し、症状は限局しない。本事例では会話や歩行器の使用は可能で、症状が左側空間に限局している点が決定的に異なる。半側空間無視はあくまで「空間性注意」の障害である。

半側空間無視は右半球障害で左半側無視として出現することが多い（言語優位半球の対側にあたる右半球は空間性注意の中枢を担うため）。観察のポイントとして、食事を皿の片側だけ残す（左側のおかずに手をつけない）、整容で片側だけ髭を剃らない・化粧をしない、車椅子の左ブレーキをかけ忘れる、左側からの声かけに反応が鈍い、などが日常生活場面で確認できる。検査としては線分二等分試験（線の中点を引かせると右側に偏る）、模写試験（時計や花の左半分が描けない）、抹消試験などがある。 看護では(1)生活に必要な物品をまず認識しやすい右側に配置する、(2)安全確保を優先したうえで段階的に左側へ注意を向ける訓練を行う、(3)歩行・移乗時は介助者が左側に立ち、左側の障害物を伝える、(4)食事は皿を回したり「左側にも料理がありますよ」と声をかける、(5)転倒・衝突予防のため環境整備（左側の障害物の除去、ベッド柵）を徹底する、といった対応が基本となる。慢性硬膜下血腫術後では血腫の再貯留や脳浮腫の影響で症状が変動することもあり、経過観察も重要である。