片麻痺のAさんへ最初にすべき看護

正解は1です

問題文：Aさん（ 52歳、女性 ）。自宅で突然激しい頭痛と悪心が出現し、自力で救急車を要請し、搬送された。ジャパン・コーマ・スケール＜ JCS ＞Ⅰ-2で頭痛を訴えており、発汗著明であった。瞳孔径は両側3.0mm。上下肢の麻痺はない。Aさんは頭部CTでくも膜下出血（ subarachnoid hemorrhage ）と診断され、ICUに入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧156/98mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜ SpO 2 ＞95%であった。 手術後14日、頭部CTで右大脳半球に小範囲の脳梗塞（ cerebral infarction ）が認められた。Aさんは、左上肢の挙上はできるが維持が困難であり、左膝の屈曲はできるが左下肢の挙上は困難である。意識は清明であるが、Aさんは左片麻痺があるため動こうとしない。 Aさんへの看護で最も適切なのはどれか。

解説：正解は1です。左片麻痺と動こうとしない状態を前提に看護を展開する前に、現時点で自力で行える動作と介助が必要な動作を明確にするためADLのアセスメントが最優先となります。評価に基づいて個別の計画を立てることが、過不足ない援助とリハビリテーションの第一歩です。

選択肢考察

1. ○1.  日常生活動作＜ ADL ＞の自立度をアセスメントする。

   麻痺側の機能や健側の筋力、起居動作、移乗、排泄、更衣、食事など各動作の自立度を評価することで適切な看護計画とリハビリ目標が立てられます。評価が不十分な段階で介入内容を決めるのは非効率で危険でもあります。

2. ×2.  歩行訓練のときは杖の使用を勧める。

   左下肢は挙上が困難で立位や歩行が安全にできるかが不明な段階です。歩行訓練や杖使用の可否は理学療法評価と座位・立位バランスの確認を経てから判断するため、現時点で杖の使用を一律に勧めることは適切ではありません。

3. ×3.  左上肢の筋力増強運動を指導する。

   麻痺側には関節可動域訓練や拘縮予防が必要ですが、自力での筋力増強運動は随意運動の回復度合いを評価した上で段階的に導入します。まず全体のADL評価を行い必要な介入を判断するのが先です。

4. ×4.  車椅子への移乗は全介助で行う。

   左上肢の挙上や左膝の屈曲が可能で健側も使えるため残存機能を活用できる可能性があります。全介助は廃用症候群を助長し自立を妨げるため、評価に基づく部分介助を選択するのが原則です。

脳卒中後のリハビリテーション看護ではBrunnstrom stageや徒手筋力テスト、Barthel IndexやFIMといった評価指標で客観的に機能を把握します。動こうとしない背景には抑うつや自己効力感の低下があり、できる動作に焦点を当てて成功体験を積み重ねる関わりが回復を後押しします。麻痺側の拘縮予防や関節可動域訓練、良肢位の保持は急性期から継続します。