突然の激痛、その原因は？くも膜下出血と脳動脈瘤

正解は3です

問題文：くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）の成因で最も多いのはどれか。

解説：正解は 3 です。非外傷性くも膜下出血の原因で最も多いのは脳動脈瘤の破裂で、全体の約80〜85％を占める。動脈瘤はウィリス動脈輪の分岐部（前交通動脈、内頸動脈-後交通動脈分岐部、中大脳動脈分岐部など）に好発し、破裂により動脈血が一気にくも膜下腔へ流出する。突発完成する激しい頭痛（『ハンマーで殴られたような頭痛』）、悪心嘔吐、項部硬直、意識障害を特徴とし、死亡率が高く再出血予防が急務となる。

選択肢考察

1. ×1.  外傷

   頭部外傷でもくも膜下出血は生じるが、非外傷性の成因を問う文脈では最多ではない。外傷性は他の頭蓋内出血（硬膜下・硬膜外血腫）や脳挫傷を合併することが多い。

2. ×2.  脳腫瘍（brain tumor）

   腫瘍内出血や悪性腫瘍の血管侵襲でくも膜下出血が生じることはあるが、全体に占める割合は極めて低い。

3. ○3.  脳動脈瘤（cerebral aneurysm）

   脳動脈瘤破裂が成人の非外傷性くも膜下出血の約85％を占め、最多の成因である。

4. ×4.  脳動静脈奇形（cerebral arteriovenous malformation）

   AVMはくも膜下出血の原因となりうるが全体の数％程度で、若年者の脳出血・くも膜下出血で念頭に置く疾患ではあるものの最多ではない。

くも膜下出血の重症度はHunt and Hess分類やWFNS分類で評価する。治療は再出血予防のため早期（発症72時間以内）の根治術が原則で、クリッピング術やコイル塞栓術（血管内治療）が選択される。合併症としては再出血（発症24時間以内が多い）、脳血管攣縮（発症4〜14日目、遅発性脳虚血の原因）、正常圧水頭症（亜急性〜慢性期）が三大合併症。看護では血圧管理（収縮期140 mmHg以下目標が一般的）、安静度の遵守、排便・咳嗽・いきみを避ける指導、意識レベルと神経症状の継続観察が重要である。