途切れ途切れの会話とSpO2 93%が示す警告──10歳Aちゃんの喘息発作強度を読み解く

正解は2です

問題文：Aちゃんの気管支喘息の発作強度はどれか。

解説：正解は2の「中発作」です。小児気管支喘息の発作強度は、呼吸状態（呼吸困難の程度・喘鳴・陥没呼吸）、会話の状態、意識、SpO2、PEF（ピークフロー）などを総合して、小発作・中発作・大発作・呼吸不全の4段階に分類されます（日本小児アレルギー学会「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン」）。Aちゃんは10歳女児で、夜「苦しくて眠れない」と訴え、口元での喘鳴が著明、問診すると途切れ途切れに話すという所見があります。バイタルサインは呼吸数36/分（10歳児の正常上限は20〜25/分程度であり明らかな頻呼吸）、心拍数120/分（頻脈）、SpO2 93%（room airで軽度〜中等度の低酸素）。会話が「途切れ途切れ（短いフレーズで途切れる）」、喘鳴が安静時にもはっきり聴取される、SpO2が91〜95%、呼吸困難があって横になれない／苦しくて眠れない、といった所見は中発作（中等度）の典型像です。Aちゃんは長らく寛解状態でしたが、ダニ・ハウスダストへの感作があり、再燃した発作と考えられます。発作強度の正確な評価は、その後の治療強度（β2刺激薬吸入、ステロイド全身投与、酸素投与、入院の要否）を決める出発点となるため、看護師にとって極めて重要な臨床判断スキルです。

選択肢考察

1. ×1.  小発作

   小発作は呼吸困難があっても普通に話せ、横になれる程度で、安静時の喘鳴も軽度、SpO2は概ね96%以上、陥没呼吸もないか軽度です。Aちゃんは会話が途切れ途切れで、安静時にも明らかな喘鳴があり、SpO2 93%・呼吸数36/分と頻呼吸も顕著なため、小発作の所見を明らかに超えています。

2. ○2.  中発作

   中発作は、安静時にもはっきりとした喘鳴を聴取し、呼吸困難のため会話が短く途切れる（短いフレーズで話す）、横になると苦しい、SpO2が91〜95%、陥没呼吸が中等度にみられるといった所見が特徴です。Aちゃんは「途切れ途切れに話す」「苦しくて眠れない」「喘鳴著明」「SpO2 93%」「呼吸数36/分」「心拍数120/分」と中発作の基準に合致しており、これが正解です。

3. ×3.  大発作

   大発作（高度発作）は、会話が一語ずつ途切れる、または話せない、起座呼吸が必要、SpO2が90%以下、著明な陥没呼吸とチアノーゼ、興奮や不穏といった所見が現れます。Aちゃんはまだ短いフレーズで会話可能であり、SpO2も93%でチアノーゼや意識変容の記述はないため、大発作には該当しません。

4. ×4.  呼吸不全

   呼吸不全は喘息発作の最重症段階で、会話不能、意識障害（傾眠・昏睡）、チアノーゼ著明、呼吸音減弱（silent chest）、SpO2が著しく低下、徐脈や血圧低下などを呈し、ただちに気管挿管・人工呼吸管理を要する状態です。Aちゃんはまだ意識清明で会話も可能なため呼吸不全には至っていません。

小児気管支喘息発作強度の主な評価指標は、（1）安静時の喘鳴、（2）会話の状態（文で話せる／短いフレーズ／一語／話せない）、（3）陥没呼吸の有無と程度、（4）意識状態、（5）SpO2（小発作96%以上／中発作91〜95%／大発作90%以下／呼吸不全著明低下）、（6）PEF値（自己最良値の％）です。中発作以上では原則として救急受診とβ2刺激薬の反復吸入、必要に応じて全身性ステロイド投与が行われます。SpO2 95%未満が持続する場合は酸素投与の適応となります。覚え方として「会話＋SpO2＋呼吸数」を軸に評価すると現場でも迅速に判断できます。また、長期間発作がなかった児でも、感冒・運動・アレルゲン曝露（ダニ・ハウスダスト）・気候変化などをきっかけに再燃することがあるため、寛解中でも環境整備と発作時対応の指導は重要です。