ストーマの管理と看護

今回はストーマの管理と看護について解説します。ストーマとは、消化管や尿路の内容物を体外に排出するために、腹壁に人工的に造設された排泄口のことです。日本語では人工肛門・人工膀胱とよばれ、看護師国家試験では造設位置、便の性状、装具管理、皮膚ケア、生活指導が繰り返し問われる重要分野です。

ストーマの種類と造設位置

ストーマは排泄物の種類によって、便を排泄する**消化管ストーマ（人工肛門）と、尿を排泄する尿路ストーマ（人工膀胱）に大別されます。消化管ストーマはさらに造設部位によって、結腸を体外に引き出したコロストミー（結腸ストーマ）**と、回腸を引き出したイレオストミー（回腸ストーマ）に分けられます。

造設位置と便の性状には密接な関係があります。口側に近い回腸ストーマほど水様便となり、肛門側に近いS状結腸ストーマでは比較的有形の便となります。直腸癌に対して直腸・肛門・肛門括約筋を一塊として切除する腹会陰式直腸切断術（マイルズ手術）では、肛門からの排便が永久に不可能となるため、口側の残存腸管であるS状結腸の断端を左下腹部に引き出して永久的なストーマを造設します。横行結腸ストーマや上行結腸ストーマでは便はやや軟らかく、回腸ストーマでは水様性が強いため皮膚障害を起こしやすい点が特徴です。

ストーマサイトマーキング

ストーマを造る位置は手術前にあらかじめ皮膚に印をつけておきます。これをストーマサイトマーキングといい、皮膚・排泄ケア認定看護師（WOCナース）が中心となって実施します。原則として腹直筋を貫通する位置を選び、臍・骨突起・瘢痕・皮膚のしわを避け、本人が座位で見下ろせて手が届く部位とすることが基本です。装具の密着と自己管理のしやすさを両立する重要な術前ケアです。

ストーマ装具とパウチング

ストーマには括約筋がないため、排泄物を意識的に止めることはできません。そこで皮膚に貼り付ける**装具（パウチ）で排泄物を受け止めます。装具は皮膚に密着させる面板（皮膚保護剤）**と、便や尿をためる袋からなります。面板の開口部はストーマ径より2〜3mm程度大きく切り抜き、皮膚露出による糜爛を防ぎつつ、ストーマ自体を締めつけないようにします。

装具の交換間隔は、装具を剥がした際の皮膚保護剤の溶解範囲を観察して決定するのが基本です。溶解が進みすぎていれば交換間隔を短くし、まだ余裕があれば延長します。一般に皮膚保護剤の溶解度に応じて週2〜3回が交換の目安となります。装具貼付時は腹壁のしわを十分に伸ばし、皮膚面と面板を密着させて便漏れを防ぎます。

周囲皮膚の洗浄方法

ストーマ周囲の皮膚は、排泄物・粘着剤・汗などにさらされやすく、接触皮膚炎・糜爛・毛包炎などのトラブルを起こしやすい部位です。装具交換時は装具を完全に外したうえで、弱酸性の泡状石けんとぬるま湯を用い、こすらず愛護的に洗浄します。洗浄後は柔らかいガーゼやタオルで押さえ拭きをして水分を除去し、自然乾燥または軽い空気乾燥のあとに新しい装具を装着します。消毒薬の使用や熱風乾燥は皮膚への刺激が強いため行いません。装具を着けたまま洗うことも避け、必ず外して便や粘着剤を残さないようにします。

ストーマ観察のポイント

術後早期のストーマは粘膜浮腫により大きく見え、時間経過とともに縮小していきます。退院後も狭窄、脱出、陥没、出血、びらんなどのトラブルが起こりうるため、定期的にストーマの大きさ・色調・高さを観察し、面板の開口部サイズを調整し続けることが在宅管理の基本となります。正常なストーマは粘膜であるため鮮紅色で湿潤しており、暗赤色や蒼白は血流障害を疑うサインです。

退院指導と日常生活

ストーマ造設者の自己管理では、ケアの4ステップ「剥がす（愛護的に）→洗う（泡で優しく）→乾かす→貼る（しわを伸ばす）」を本人が実施できることが目標です。装具交換は皮膚や便量の落ち着く時間帯を選び、食後すぐで便が出やすい時間帯は避けます。シャワー浴・入浴は装具を着けたままでも外してもよく、外出時には交換セットの携帯を指導します。

ストーマ造設後の高齢者で腹痛を訴えた場合に最も注意すべきは**腸閉塞（イレウス）**です。腹部手術の既往があれば、癒着性イレウスは何年経過しても起こりうる合併症で、排便・排ガスの有無、腹部膨満、嘔吐、腸音の異常を真っ先に確認します。冷汗、頻脈、頻呼吸を伴う場合は絞扼性イレウスの可能性もあり、速やかに主治医へ連絡します。

まとめ

ストーマは腹壁に造設された人工的な排泄口で、結腸ストーマと回腸ストーマでは便性状や皮膚障害のリスクが異なります。マイルズ手術ではS状結腸ストーマが左下腹部に永久造設されます。装具管理では面板の開口部をストーマ径より2〜3mm大きくし、皮膚保護剤の溶解範囲を観察して交換間隔を判断します。周囲皮膚は弱酸性の泡石けんで愛護的に洗浄し、消毒や熱風乾燥は行いません。ストーマ造設者の腹痛では、まず排便・排ガスを確認してイレウスを除外することが基本となります。