CABG術後6時間、両肺の白い影―所見の組み合わせから合併症を読み解く

正解は 3 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（55歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞（myocardial infarction）と診断された。冠動脈バイパス術＜CABG＞を受け、ICUに入室した。 手術中の輸液量2,700mL、輸血量400mL、出血量280mL、尿量200mLであった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。 身体所見：体温37.1℃、脈拍63／分、血圧126／62mmHg、末冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。 検査所見：吸入酸素濃度40％、動脈血酸素分圧＜PaO 2 ＞95Torr、動脈血炭酸ガス分圧＜PaCO 2 ＞36Torr、中心静脈圧12cmH 2 O、心エコー検査では左室駆出率＜LVEF＞45％、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。 Aさんに起こっている可能性が高い合併症はどれか。

解説：正解は 3 です。Aさんの所見は両肺野の広範な透過性低下、肺野全体の湿性ラ音、漿液性の気道分泌物、中心静脈圧の上昇（12cmH2O）、LVEF45％への低下と、心原性肺水腫を示唆する所見が揃っている。CABG後は手術侵襲、心筋虚血再灌流、術中の大量輸液（in-out収支がプラス約2,620mL）が重なって左室機能が一過性に低下しやすく、肺毛細血管圧上昇から肺胞・間質に水分が貯留する肺水腫を起こしやすい。

選択肢考察

1. × 1.  低心拍出量症候群＜LOS＞（low output syndrome）

   LOSは血圧低下、頻脈、末梢冷感、尿量減少、混合静脈血酸素飽和度低下など末梢循環不全所見を呈する。Aさんは血圧126/62mmHg、脈拍63/分、末梢冷感なしで循環は保たれており、典型像と合致しない。

2. × 2.  心タンポナーデ（cardiac tamponade）

   心タンポナーデでは心嚢液貯留により拡張障害が生じ、低血圧、頻脈、頸静脈怒張、奇脈などBeck三徴がみられる。心エコーで心嚢液貯留は確認されず、血圧も保たれているため可能性は低い。

3. ○ 3.  肺水腫（pulmonary edema）

   両肺野の広範な透過性低下、肺野全体の湿性ラ音、漿液性気道分泌物、中心静脈圧上昇、LVEF低下というCABG後の心原性肺水腫の典型的な所見が揃っており、最も可能性が高い。

4. × 4.  無気肺（atelectasis）

   無気肺は気道閉塞や換気不足により肺胞が虚脱した状態で、胸部X線では局所的な透過性低下（区域性）が特徴。両肺びまん性の透過性低下、湿性ラ音、漿液性分泌物の組み合わせは合致しない。またPaO2 95Torrとガス交換は保たれている。

CABG後の主要合併症には、心原性肺水腫、低心拍出量症候群、心タンポナーデ、不整脈（術後心房細動）、無気肺、出血、感染、急性腎障害などがある。鑑別では「血圧」「末梢冷感」「中心静脈圧」「心嚢液の有無」「胸部X線パターン」「ガス交換」を組み合わせて読み解く。心原性肺水腫の所見：両側びまん性陰影、湿性ラ音、CVP上昇、LVEF低下。治療は酸素化改善、利尿薬、強心薬、必要に応じてNPPVや人工呼吸管理。