術後2日目、離床を見送る判断―中止基準で守る循環動態

正解は 4 ・ 5 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（55歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞（myocardial infarction）と診断された。冠動脈バイパス術＜CABG＞を受け、ICUに入室した。 手術中の輸液量2,700mL、輸血量400mL、出血量280mL、尿量200mLであった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。 身体所見：体温37.1℃、脈拍63／分、血圧126／62mmHg、末冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。 検査所見：吸入酸素濃度40％、動脈血酸素分圧＜PaO 2 ＞95Torr、動脈血炭酸ガス分圧＜PaCO 2 ＞36Torr、中心静脈圧12cmH 2 O、心エコー検査では左室駆出率＜LVEF＞45％、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。 術後2日、Aさんは人工呼吸管理を離脱し、離床が検討されたが中止となった。看護師がAさんの離床中止を判断した指標はどれか。2つ選べ。

解説：正解は 4 と 5 です。心臓血管外科術後の早期離床は合併症予防やADL再獲得のために重要だが、循環動態が不安定な状態で離床すれば心負荷が一気に増加し致命的となりうる。日本リハビリテーション医学会などのガイドラインで早期離床の中止基準として挙げられているのは「新たな不整脈の出現」「尿量0.5mL/kg/時を下回る乏尿の持続」「収縮期血圧の著明な変動」「安静時心拍数120/分以上」「SpO2の低下」などであり、Aさんに該当するのは新規心房細動の出現と尿量低下の持続である。

選択肢考察

1. × 1.  ドレーンが留置中である。

   胸腔ドレーンや心嚢ドレーンが留置中でも、固定が確実で排液量が安定していれば離床は可能であり、それ自体は中止基準にはならない。むしろ早期離床はドレーン抜去を促進する。

2. × 2.  安静時の呼吸数が20／分である。

   成人の安静時呼吸数の正常範囲は12〜20/分であり、20/分は正常上限ではあるが異常値ではない。離床中止の根拠にはならない。

3. × 3.  安静時の心拍数が100／分である。

   心臓リハビリテーションの離床中止基準では安静時心拍数120/分以上が一般的な目安。100/分は軽度頻脈にとどまり、他のバイタルや症状が安定していれば単独で中止する根拠にはならない。

4. ○ 4.  新たな不整脈（心房細動）（arrhythmia atrial fibrillation）が発生している。

   新規発症の心房細動は心拍出量低下、血圧変動、塞栓症リスク増加をもたらす。CABG術後は心房細動が高頻度に発生し、離床により循環負荷が増せば血行動態の悪化を招くため、ガイドライン上明確な中止基準である。

5. ○ 5.  時間尿量0.5mL／kg／時が3時間持続している。

   時間尿量0.5mL/kg/時は乏尿の下限値で、これが持続する場合は腎血流低下や循環不全が示唆される。離床により循環負荷が増せば腎機能のさらなる悪化を招くため、離床中止の指標となる。

心臓血管外科術後の早期離床中止基準（一例）：安静時心拍数120/分以上、新規不整脈（心房細動・心室頻拍など）、収縮期血圧の30mmHg以上の変動または90mmHg未満、SpO2 90％未満、尿量0.5mL/kg/時未満の乏尿持続、強い胸痛・呼吸困難、意識レベル低下など。CABG後の心房細動は20〜40％と高頻度で、術後3日目前後にピークがある。早期離床は合併症予防に有効だが、安全性と効果のバランスが鍵となる。