術後の温泉旅行を実現するために―CABG後の入浴指導

正解は 3 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（55歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞（myocardial infarction）と診断された。冠動脈バイパス術＜CABG＞を受け、ICUに入室した。 手術中の輸液量2,700mL、輸血量400mL、出血量280mL、尿量200mLであった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。 身体所見：体温37.1℃、脈拍63／分、血圧126／62mmHg、末冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。 検査所見：吸入酸素濃度40％、動脈血酸素分圧＜PaO 2 ＞95Torr、動脈血炭酸ガス分圧＜PaCO 2 ＞36Torr、中心静脈圧12cmH 2 O、心エコー検査では左室駆出率＜LVEF＞45％、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。 術後3日、心臓リハビリテーションが開始された。 Aさんは｢傷の痛みはありますが、血管をつないだから安心ですね。落ちついたら、家族と温泉に行きたいです｣と看護師に話した。 Aさんの生活指導で適切なのはどれか。

解説：正解は 3 です。食後は消化のため腸管に血流が集中し、体血圧がやや低下する一方で、入浴の温熱作用と水圧で循環動態が大きく揺らぐ。心機能が低下している術後早期では、食直後の入浴は心負荷増大、起立性低血圧、めまい・失神のリスクを高めるため、食後1時間以上の間隔を空けることが推奨される。Aさんの「家族と温泉に行きたい」という思いを尊重しつつ、安全に入浴を再開するための具体的指導として最も適切である。

選択肢考察

1. × 1.  ｢肩までお湯に入りましょう｣

   肩までの全身浴は水圧による静脈還流の急増と前負荷の増大を招き、左室機能が低下している術後早期では心不全悪化のリスクがある。みぞおち程度の半身浴が推奨される。

2. × 2.  ｢お湯の温度は43℃以上にしましょう｣

   43℃以上の高温浴は交感神経を強く刺激し、心拍数・血圧の上昇、不整脈、発汗による脱水を招く。心疾患患者には38〜40℃のぬるめが原則で、43℃以上は不適切。

3. ○ 3.  ｢食後1時間以上経過してから入浴しましょう｣

   食直後は消化管に血流が集中し体血圧が低下しやすく、入浴による末梢血管拡張と相まって失神や心負荷増大のリスクがある。1時間以上の間隔を空けることで安全性が高まる。

4. × 4.  ｢心筋梗塞（myocardial infarction）による心不全（heart failure）があるので入浴は控えましょう｣

   LVEF45％は中等度低下だが、心臓リハビリテーション開始時期で循環動態が安定していれば、温度・湯量・時間を調整した入浴は可能。一律に禁止することはAさんの生活意欲を損ない、QOLにも反する。

心疾患患者の入浴指導の基本：①湯温38〜40℃のぬるめ、②みぞおち程度の半身浴、③入浴時間は10分以内、④食後1時間以上空ける、⑤入浴前後の水分補給、⑥脱衣所と浴室の温度差を小さくする（ヒートショック予防）、⑦動悸・息切れ・胸痛が出たらすぐ出浴する。心臓リハビリテーションは急性期（入院中）→回復期（退院後3〜6か月）→維持期と段階的に進行する。