術後1日目の発熱を読み解こう

正解は 4 ・ 5 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（49歳、女性）は、これまで在宅勤務でほとんど外出することがなく、BMI33であった。Aさんは久しぶりの出勤の際に転倒し、右大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture）と診断され、右人工股関節置換術を受けることになった。 術後1日、Aさんは39.1℃の発熱がみられた。 バイタルサイン：呼吸数 18／分、脈拍 117／分、整、血圧 132／82mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度 ＜SpO 2 ＞97％（room air）。 身体所見：呼吸音は異常なし、腰背部痛なし、術創部の腫脹、発赤、熱感はない。左手の末梢血管内カテーテル刺入部に発赤、熱感がある。 血液検査所見：赤血球 344万／μL、Hb 12.1g／dL、白血球 11,900／μL、血小板 18万／μL。 血液生化学所見：尿素窒素 16mg／dL、クレアチニン 0.8mg／dL、CRP 11.4mg／dL。 尿所見：沈査に白血球を認めない。 胸部エックス線写真：異常所見なし。 Aさんの発熱の原因で考えられるのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は4と5です。呼吸・腎・術創部に感染徴候がなく、末梢カテーテル刺入部に発赤熱感が認められる点からカテーテル関連血流感染症が強く疑われ、術後1日目という時期から生理的な吸収熱も併せて考えられます。

選択肢考察

1. × 1.  肺炎（pneumonia）

   呼吸音に異常なく、SpO2は97%と良好で胸部エックス線写真も正常のため肺炎は否定的です。肺炎なら副雑音、酸素化低下、浸潤影が揃うことが多くなります。

2. × 2.  腎盂腎炎（pyelonephritis）

   腰背部痛（CVA叩打痛）がなく、尿沈渣に白血球を認めないため腎盂腎炎は考えにくい所見です。尿路感染症では膿尿や側腹部痛が典型的です。

3. × 3.  術創部感染

   術創部の腫脹・発赤・熱感がなく、また術創部感染は通常術後4〜7日以降に顕在化します。術後1日の発熱原因としては可能性が低いといえます。

4. ○ 4.  術後の吸収熱

   手術侵襲による組織損傷と炎症性サイトカインの放出によって、術後2〜3日以内に38℃前後の発熱が生じるのが吸収熱です。感染徴候を伴わない生理的反応として知られています。

5. ○ 5.  カテーテル関連血流感染症（catheter related bloodstream infection）

   左手の末梢静脈カテーテル刺入部に発赤と熱感があり、白血球11,900/μL・CRP 11.4mg/dLと炎症反応が高値です。カテーテルを感染源として菌血症を起こすCRBSIが強く疑われます。

CRBSIが疑われた場合は速やかにカテーテルを抜去し、先端培養と血液培養を2セット採取します。末梢カテーテルは原則72〜96時間ごとの入れ替え、刺入部の毎日観察、手指衛生とマキシマルバリアプレコーションの徹底が予防の基本です。39℃の発熱で頻脈も伴っており、敗血症への進展にも警戒が必要です。