神経因性直腸の便秘と浣腸判断

正解は 4 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（58歳、男性）は、妻（55歳、会社員）、長女夫婦および生後5か月の孫の5人で暮らしている。頸椎の後縦靱帯骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament）と診断され椎弓形成術を受けた。リハビリテーション病院に転院し2か月前に退院した。退院時から週1回の訪問看護を受けている。現在の症状は、下肢のしびれ、知覚鈍麻、筋力低下、上下肢の痙性麻痺および膀胱直腸障害である。移動は車椅子で、食事はリハビリテーション用のフォークを使用して座位で摂取している。排泄は家族に見守られながら尿器とポータブルトイレとを使用し、自分で行っている。 Aさんは1週前から排便がなく、センノシドを毎日就寝前に継続して内服している。訪問看護師が観察すると左腹部に便塊を触れ、腸蠕動音は微弱であった。Aさんは、2日間排便がないときはピコスルファートナトリウム水和物を適宜内服するよう医師に言われているが、以前に内服して下痢になったため内服していないと話す。 看護師のAさんへの提案で適切なのはどれか。

解説：正解は 4 です。1週間排便がなく左下腹部（下行結腸〜S状結腸に相当）に便塊を触知し腸蠕動音も微弱である状態は、便塊埋伏（糞便塞栓）に近い状況で、刺激性下剤を追加しても上流から水様便が流出する『便秘性下痢（overflow diarrhea）』を起こすだけで根本的な排便には至りません。このため医師に浣腸や摘便など直接的な排便促進処置の可否を確認することが最も適切な提案です。

選択肢考察

1. × 1.  ｢もう少し様子をみましょう｣

   1週間の便秘に加え便塊触知・腸蠕動音微弱という所見があり、放置は腸閉塞（イレウス）のリスクとなります。様子観察は不適切で、早急な対応が必要です。

2. × 2.  ｢下剤は2種類とも飲みましょう｣

   既にセンノシド（刺激性下剤）を連日内服しているところにピコスルファート（同じ刺激性下剤）を追加すると、便塊の上流からの水様便流出（溢流性下痢）や腸管過蠕動・腹痛を招くだけで便塊そのものは排出されません。Aさんの下痢経験を踏まえても受け入れにくく不適切です。

3. × 3.  ｢便意を感じたらトイレに座りましょう｣

   Aさんは膀胱直腸障害により便意自体が感じにくい状態です。便意依存のタイミングでは排便機会を逃すため、食後など定時排便習慣の指導が適切であり、便意待ちは不適切です。

4. ○ 4.  ｢浣腸をしてもよいか医師に確認しましょう｣

   便塊が直腸〜S状結腸に貯留している状況では、グリセリン浣腸や摘便など直接的な排便処置が最も有効です。訪問看護師の独断では行えないため、医師の指示を確認して安全に実施するという提案が最も適切です。

脊髄損傷や頸髄症による神経因性直腸では、結腸通過時間の延長と肛門括約筋制御障害が併存します。排便管理は（1）食事・水分・食物繊維、（2）定時トイレ習慣、（3）腹部マッサージや腹圧・スクワット、（4）下剤（浸透圧性＞刺激性）、（5）坐薬・浣腸・摘便、という段階的アプローチが基本です。頻回の刺激性下剤使用は大腸メラノーシスや耐性を招くため、酸化マグネシウムなど浸透圧性下剤の併用も検討されます。