脳卒中後の在宅ケア らせん階段と片麻痺の家で最優先は？

正解は 5 です

問題文：Aさん（70歳、男性）は、妻と長男との3人暮らしである。左被殻出血（ left putaminal hemorrhage ）で入院し、歩行訓練および言語訓練のリハビリテーションを行い自宅に退院した。退院時の検査所見は、HDLコレステロール40mg/dL、LDLコレステロール140mg/dL、トリグリセリド150mg/dLであった。退院後、週1回の訪問看護を利用することになった。初回の訪問時、血圧は降圧薬の内服で130/80mmHgであった。右片麻痺、麻痺側の感覚障害、運動性失語があり、一本杖や手すりを利用して自宅内を移動していた。Aさん宅は、酒屋を自営しており、1階は店舗、トイレおよび浴室、2階に居室がある。各階の移動は手すりのあるらせん状階段のみで、階段昇降機の取り付けは構造上できない。Aさんは｢店に出て親しい客に会うのが楽しみだ｣と話した。 訪問看護計画に取り入れる内容で最も優先度が高いのはどれか。

解説：正解は 5 です。Aさんの住環境は1階に店舗・トイレ・浴室、2階に居室があり、各階の移動はらせん状階段のみ、階段昇降機の設置も構造上不可能である。右片麻痺と感覚障害がある状況で安全に階段昇降ができなければ、日常生活のあらゆる場面（トイレ、入浴、店舗での接客）で転倒転落の重大事故につながる。生活の土台である「移動」の安全確保は、他のすべての支援より優先される。さらに本人は「店に出て客に会うのが楽しみ」と話しており、階段昇降能力の維持は生きがいの実現にも直結する。

選択肢考察

1. × 1.  言語訓練

   運動性失語に対する言語訓練は継続的に必要だが、生命・安全に直結する階段昇降と比べると優先度は低い。ADL（移動）が確保されてこそ社会参加や言語訓練の場面が活きる。

2. × 2.  食事指導

   LDL140mg/dLは高値であり脂質異常症への食事指導は重要だが、即時的な転倒リスクへの対応に比べ優先度は低い。長期的管理として計画に含めるべきだが最優先ではない。

3. × 3.  内服薬の管理

   降圧薬により血圧は130/80mmHgと良好に管理されており、服薬管理に問題があるという記載はない。優先度は低い。

4. × 4.  排便コントロール

   便秘や下痢などの問題を示唆する情報はなく、現時点で排便コントロールを最優先とする根拠がない。

5. ○ 5.  階段を昇降する練習

   居室は2階、トイレ・浴室・店舗は1階というらせん階段のみの住環境で、右片麻痺・感覚障害がある状況では階段昇降は日常生活の要となる。転倒予防と自立支援、さらに「店に出たい」という本人の希望を叶えるため最優先すべき援助。

被殻出血は高血圧性脳出血の中で最も頻度が高く（約60%）、片麻痺、感覚障害、失語（左側病変で優位半球障害）、同名半盲、共同偏視などをきたす。在宅リハビリでは、ICFの枠組みに沿って、身体機能・活動・参加のすべてに働きかける。住環境の評価（玄関、階段、浴室、トイレ、寝室など）と改修（手すり設置、段差解消）、福祉用具導入、介護保険サービスの活用、家族支援を組み合わせる。転倒は在宅高齢者の骨折・寝たきりの大きな要因で、転倒予防は最重要課題となる。