終末期在宅療養者の通院困難への助言を考える

正解は 2 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（87歳、女性、要介護1）は1人暮らしで、長女（52歳、会社員）が同じマンションの隣の部屋に住んでいる。5年前に乳癌（breast cancer）ため左乳房切除術を受けた。1年前に肺への転移が確認され、胸水の貯留への対症療法のため入退院を繰り返していた。退院後は、状態観察と体調管理のため大学病院の外来を月に2回受診し、訪問介護と訪問看護を週に1回ずつ利用して在宅療養を続け「これ以上の積極的な治療はせずに自宅で最期まで過ごしたい」と話している。 ある日、長女から「最近、母は通院がつらそうで、先月は1回しか受診していません。医師の診察は大事だと思うので、受診を続けるために主治医に何を相談すればよいでしょうか」と訪問看護師に相談があった。 長女への助言で適切なのはどれか。

解説：正解は 2 の「在宅療養支援診療所の利用」です。Aさんは乳癌肺転移の終末期で、「自宅で最期まで過ごしたい」という明確な意向があります。一方で大学病院への通院が身体的な負担になっており、長女は「診察を続けたい」と望んでいます。両者の希望を満たす方法として、訪問診療を担う在宅療養支援診療所の導入を主治医に相談するのが最も適切です。通院せずに自宅で医師の診察と症状緩和を受けられ、看取りまで継続的にかかわれます。

選択肢考察

1. × 1.  緩和ケア病棟への入院

   緩和ケア病棟はがん終末期の苦痛緩和に有用ですが、「自宅で最期まで過ごしたい」というAさんの意向に反します。意思決定支援の原則に照らして適切ではありません。

2. ○ 2.  在宅療養支援診療所の利用

   在宅療養支援診療所は24時間対応で訪問診療・往診・看取りを行う診療所で、通院困難な在宅療養者に最適です。訪問看護ステーションとも連携しやすく、Aさんと長女双方の希望を両立できます。

3. × 3.  医師の診察を月1回に減らすこと

   通院負担は減りますが、胸水貯留が進行する可能性のある時期に診察頻度を減らすのは病状管理上リスクがあり、長女の「診察を続けたい」という希望にも応えていません。

4. × 4.  通所リハビリテーションを利用すること

   通所リハは身体機能の維持・改善を目的としており、終末期で通院すら負担なAさんの状態には合いません。外出を要するサービスを追加すれば負担が増すだけです。

在宅療養支援診療所は2006年の診療報酬改定で創設され、24時間連絡体制・往診体制・訪問看護との連携・緊急入院先の確保が要件です。在宅看取りを支える中核機関で、がん終末期ではオピオイド等の症状緩和も担います。本人の意思（ACP）を核に、多職種で療養場所を調整することが看護師の役割です。