術後1日目に多弁・落ち着きなし、87歳女性に何をする？せん妄ケアの基本

正解は 3 ・ 5 です

問題文：＜問100〜問102は同一の症例設定に基づきます。各問は前問までの状況を引き継いで解答してください。＞ 問100はこちら 次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（87歳、女性）は1人で暮らしている。難聴のため補聴器を使用している。自宅で転倒して痛みで起き上がれなくなり、救急搬送され入院した。搬送先の病院で右大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture）と診断され、全身麻酔下で人工骨頭置換術を受けた。術後は前腕部に点滴静脈内注射と右大腿の創部に吸引式ドレーンが一本挿入されている。 手術直後の検査所見：赤血球410万／μL、白血球7800／μL、Hb12.0g／dL、総蛋白6.5g／dL、アルブミン4.0g／dL、尿素窒素20mg／dL、Na1.5mEq／L、K3.8mEq／L。 術後のドレーン出血量は少量である。創部痛に対して非ステロイド性抗炎症薬の坐薬と内服が処方され、手術当日の21時に坐薬を使用した。 術後1日。午前中に看護師がAさんのバイタルサインを測定しているときは眠っていた。昼食後に看護師が訪室すると、Aさんは多弁で、落ち着かない様子がみられた。 看護師のAさんへの対応で適切なのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 3 と 5 です。87歳女性で人工骨頭置換術後1日目、午前中は傾眠で午後に多弁・落ち着きのなさが出現しているという経過は、典型的な術後せん妄の発症パターンを示している。術後せん妄は手術侵襲・疼痛・薬剤・環境変化・身体拘束的な医療デバイス・感覚遮断などが複合的な誘因となり、特に高齢者で発症率が高い。対応の原則は誘因の除去と環境調整であり、留置カテーテルなど不要な身体拘束的処置の解除、本来使用している補聴器など感覚機能のサポートが第一選択となる。

選択肢考察

1. × 1.  医師に抗不安薬の処方を依頼する。

   ベンゾジアゼピン系抗不安薬は高齢者でせん妄を悪化させる代表的な薬剤であり、ふらつき・転倒リスクも高めるため第一選択とはならない。まず非薬物的介入を行い、それでも安全確保が困難な場合に限り抗精神病薬などが医師の指示下で検討される。

2. × 2.  ベッド上で安静に過ごしてもらう。

   過度な臥床は昼夜リズムの乱れ・廃用・見当識低下を招き、せん妄をかえって遷延させる。人工骨頭置換術後は早期離床が標準であり、医師の許可範囲内で活動を促すことがせん妄予防にもつながる。

3. ○ 3.  膀胱留置カテーテルを抜去する。

   留置カテーテルは身体的不快・行動制限の代表的因子であり、せん妄の誘因として知られる。術翌日で全身状態が安定し排尿に問題がなければ、できるだけ早期に抜去してトイレ排泄に切り替えることが推奨される。

4. × 4.  ベッド周囲をカーテンで囲む。

   視覚的な情報を遮断すると見当識がさらに低下し、孤立感や不安からせん妄症状が悪化しやすい。むしろ時計やカレンダーを見える位置に置くなど、環境からの手がかりを増やすほうが望ましい。

5. ○ 5.  補聴器の装着を確認する。

   Aさんは普段から補聴器を使用しており、手術前後で外したまま装着が再開できていない可能性が高い。聴覚という感覚入力の遮断は周囲状況の理解を困難にし、混乱や不安を強めるため、装着を確認することは適切な感覚機能サポートとなる。

術後せん妄は術後数時間〜数日以内に出現し、数日で軽快することが多いが、転倒・自己抜去・誤嚥など重大事故に直結する。予防・対応の柱は「DELIRIUM」のように頭文字で整理されることもあるが、実践上は (1)誘因の除去（疼痛コントロール、不要なライン・カテーテルの抜去、ベンゾジアゼピン系などの見直し）、(2)環境調整（昼夜のリズム、明るさ、なじみの物品、家族の関与）、(3)感覚補助（眼鏡・補聴器・義歯）、(4)早期離床、の4本柱を押さえると国家試験でも臨床でも判断しやすい。