弛緩出血への初期対応

正解は 1 です

問題文：Aさん（ 30歳、初産婦）は妊娠39週3日で陣痛発来し、4時に入院した。その後、陣痛が増強して順調な分娩進行と診断されて、11時45分の診察で子宮口が8cm開大となった。看護師が12時に昼食を配膳にいくとAさんは額に汗をかいて、側臥位で｢陣痛がつらくて何も飲んだり食べたりしたくありません｣と言っている。陣痛発作時は強い産痛と努責感を訴え、目を硬く閉じて呼吸を止めて全身に力を入れている。 Aさんは16時15分、3,300gの男児を経腟分娩で出産した。Apgar＜アプガー＞スコアは1分後9点。胎盤娩出直後から凝血の混じった暗赤色の性器出血が持続している。この時点での出血量は600mL。臍高で柔らかい子宮底を触れた。脈拍90/分、血圧116/76mmHg。意識は清明。Aさんは｢赤ちゃんの元気な泣き声を聞いて安心しました｣と言っている。 このときの看護師のAさんへの対応で最も適切なのはどれか。

解説：正解は1です。胎盤娩出後の出血量600mL、子宮底が臍高で柔らかいという所見は、子宮収縮不良による弛緩出血を示唆します。まず行うべきは子宮底の輪状（子宮底輪状）マッサージで、機械的刺激により子宮収縮を促進し出血を減らします。迅速に実施できる有効な一次対応です。

選択肢考察

1. ○ 1.  子宮底の輪状マッサージを行う。

   子宮収縮不良による弛緩出血の第一選択ケアです。輪状マッサージにより子宮筋の収縮を促し、止血と子宮復古を促進します。

2. × 2.  膀胱留置カテーテルを挿入する。

   膀胱充満は子宮収縮を妨げる因子ですが、出血への直接対応ではありません。必要であれば導尿で膀胱を空にする程度でよく、留置カテーテル挿入は優先度が低い対応です。

3. × 3.  水分摂取を促す。

   分娩後で循環血液量減少が懸念される状況では、経口補液よりも点滴による確実な輸液・輸血準備が必要で、安易な水分摂取の促しは適切ではありません。

4. × 4.  全身清拭を行う。

   出血が持続している緊急対応場面で清拭は優先度が低く、まず止血処置と循環管理を行うべきです。状態安定後に実施します。

分娩時出血量は経腟分娩で500mL、帝王切開で1,000mLを超えると異常出血とされます。弛緩出血は分娩後出血の最多原因で、子宮底マッサージ、子宮収縮薬（オキシトシン等）投与、双手圧迫、バルーンタンポナーデ、子宮動脈塞栓術と段階的に対応します。危険因子は多胎・巨大児・分娩遷延・既往出血・羊水過多などで、産後2時間は特に注意深い観察が必要です。