肥厚性幽門狭窄症の術前看護

正解は 3 です

問題文：Aちゃん（生後3週）は、在胎40週、3,070gで出生した。生後5日で退院し、退院時の体重は3,080gであった。完全母乳栄養である。 現病歴：5日前から嘔吐があり、次第に哺乳のたびに噴水状に嘔吐するようになった。今朝も嘔吐があり、吐物は白色である。排尿もないため家族に連れられ来院した。Aちゃんは肥厚性幽門狭窄症（ hypertrophic pyloric stenosis ）が疑われ入院した。 身体所見：体重 3,380g、体温 36.7℃。脈拍 120/分、整。血圧 74/52mmHg。大泉門は陥凹、皮膚のツルゴールは低下、上腹部は軽度膨隆。 検査所見：白血球 9,600/μL。Na 131mEq/L、K 3.4mEq/L、Cl 86mEq/L、CRP 0.1mg/dL。 検査の結果、Aちゃんは肥厚性幽門狭窄症（ hypertrophic pyloric stenosis ）と診断された。Aちゃんは直ちに絶飲食となり、経鼻胃管が留置され、持続点滴静脈内注射が開始された。担当医師と家族とが治療方針を話し合った結果、全身状態が安定したあとに手術をする方針になった。 Aちゃんの術前看護で正しいのはどれか。

解説：正解は3です。肥厚性幽門狭窄症では幽門部の筋層肥厚により胃内容が十二指腸へ通過できず、胃内に貯留した内容物が噴水状嘔吐を起こします。経鼻胃管を自然開放にしておくことで胃内圧が下がり、貯留物が自然に排出されるため、嘔吐と誤嚥のリスクを最小限にできます。また術前に胃を空にしておくことは麻酔導入時の逆流誤嚥防止にもつながります。

選択肢考察

1. × 1.  浣腸を1日2回行う。

   病態は胃の出口である幽門部の閉塞であり、下部消化管には通過障害がありません。排便を促す浣腸は病態改善に寄与せず、不必要な侵襲となるため行いません。

2. × 2.  尿量の測定は不要である。

   大泉門陥凹、皮膚ツルゴール低下、排尿消失、低Na・低K・低Clが揃っており、高度脱水と低Cl性代謝性アルカローシスが示唆されます。輸液の反応性と脱水補正の指標として尿量測定は必須です。

3. ○ 3.  経鼻胃管は自然開放とする。

   自然開放で胃内容を持続的にドレナージすることで胃の減圧が得られ、嘔吐と誤嚥性肺炎の予防になります。術前の全身状態安定にとって最も合理的な管理方法です。

4. × 4.  Aちゃんを抱っこすることは禁忌である。

   抱っこは母子の愛着形成と児の情緒安定に重要であり、禁忌ではありません。点滴ラインや経鼻胃管の位置ずれに配慮すれば積極的に行って差し支えありません。

肥厚性幽門狭窄症は生後2〜6週の男児に多くみられ、非胆汁性の噴水状嘔吐・触知可能なオリーブ様腫瘤・低Cl性代謝性アルカローシスが古典的3徴です。診断は腹部超音波で幽門筋厚4mm以上、幽門管長16mm以上が目安。術前は脱水と電解質異常の是正が最優先で、Cl値が正常化するまで手術は待機します。