CABG後の心タンポナーデを見逃すな

正解は4です

問題文：冠動脈バイパス術〈CABG〉後5時間が経過したとき、心囊ドレーンからの排液が減少し、血圧低下と脈圧の狭小化とがあり、｢息苦しい｣と患者が訴えた。最も考えられるのはどれか。

解説：正解は 4 です。CABG後5時間という超急性期に、心嚢ドレーンの排液減少、血圧低下、脈圧狭小化、呼吸困難が揃っているのは心タンポナーデの典型像です。ドレーンが血餅で閉塞して排液されない血液が心嚢内に貯留し、心臓を外部から圧迫すると拡張期充満が障害され、心拍出量が低下します。Beckの三徴（血圧低下・心音減弱・頸静脈怒張）と奇脈、脈圧狭小化が特徴です。

選択肢考察

1. ×1.  肺梗塞（pulmonary infarction）

   肺梗塞では呼吸困難や胸痛、SpO2低下を伴いますが、心嚢ドレーンの排液減少は起こりません。術後長期臥床後に多く、術後5時間でかつ排液所見を説明できないため最も適切ではありません。

2. ×2.  不整脈（arrhythmia）

   CABG後の心房細動など不整脈は高頻度にみられますが、心嚢ドレーンの排液減少を直接説明できません。脈圧狭小化やドレーン排液の減少という情報を合わせると第一に考えるべきではありません。

3. ×3.  心筋虚血

   グラフト閉塞による心筋虚血は血圧低下や胸部症状を呈しますが、心嚢ドレーン排液の急減とは結びつきません。本症例の所見を最もよく説明するのは心タンポナーデです。

4. ○4.  心タンポナーデ

   術後早期にドレーンが凝血塊で閉塞すると心嚢内に血液が貯留し、心臓を圧迫して拡張期充満が低下します。結果として血圧低下、脈圧狭小化、頸静脈怒張、呼吸困難を呈します。緊急での心嚢ドレナージが必要です。

心タンポナーデのBeckの三徴は①血圧低下②心音減弱③頸静脈怒張で、他に奇脈（吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下）、脈圧狭小化、中心静脈圧上昇が特徴です。術後看護ではドレーンのミルキングと開存確認を頻回に行い、急な排液減少や血性排液の停止を見逃さないことが重要です。心エコーで迅速に診断し、再開胸または心嚢穿刺で治療します。