挿管後に左胸郭が上がらない！考えるべき3つの鑑別

正解は3です

問題文：合併症のない全身状態が良好な患者に対して、全身麻酔のための気管挿管を行い用手換気をしたところ、左胸郭の挙上が不良であった。 原因として考えられるのはどれか。

解説：正解は3です。気管分岐部を越えてチューブが深く挿入されると、解剖学的に右主気管支へチューブが入り込みやすく、右肺のみ換気され、左肺は換気されずに左胸郭の挙上が不良となります。これを『片肺挿管（気管支挿管、深挿入）』と呼びます。成人男性の気管内チューブ挿入の目安は門歯から21〜23cm、女性では20〜22cmとされ、挿管後は必ず5点聴診（両側前胸部・両側側胸部・心窩部）で左右差を確認します。挿入が深すぎれば数cm引き抜き、適正位置で再固定します。

選択肢考察

1. ×1.  無気肺（ atelectasis ）

   無気肺は気道閉塞や換気不足により肺胞がつぶれた状態で、術後合併症として頻度は高いが、問題文で『合併症のない全身状態良好』と明記されており挿管直後の所見であることから否定される。

2. ×2.  食道挿管

   食道挿管ではチューブが食道に入るため両肺とも換気されず、左右両側の胸郭挙上が不良となる。また心窩部聴診で胃への送気音（ゴボゴボ音）が聴取され、SpO2も急速に低下する。本問は左側のみ挙上不良なので該当しない。

3. ○3.  片肺挿管

   気管支分岐角の解剖（右主気管支は太く短く、左主気管支より約25度で分岐するのに対し、左主気管支は約45度で急角度に分岐）により、深すぎる挿管は右主気管支に入りやすい。結果、右肺のみ換気され左胸郭挙上が不良となる。

4. ×4.  換気量不足

   換気量不足であれば両側胸郭の挙上がいずれも小さくなる。片側だけの挙上不良は換気量の問題では説明できない。

気管挿管後の位置確認は①胸郭の左右差視診②5点聴診③カプノグラフィによるEtCO2波形確認④必要に応じて胸部X線（チューブ先端が気管分岐部より2〜3cm上、第4〜5胸椎レベル）の順で行う。5点聴診で心窩部にゴボゴボ音が聞こえれば食道挿管、片側のみ呼吸音が弱ければ片肺挿管を疑う。食道挿管が最も緊急性が高く、直ちに抜管しバッグバルブマスク換気に戻す。気管支の解剖では右主気管支の方が太く短く、分岐角が垂直に近い（約25度）ため、誤嚥物も右肺に入りやすい、片肺挿管も右へ起こりやすいという臨床的重要事項がある。