入院2日目の夜、なぜ高齢者は叫び出すのか 夜間せん妄の典型例

正解は4です

問題文：Aさん（65歳、男性）は、胃癌（ gastric cancer ）を疑われ検査入院した。入院時、認知機能に問題はなかった。不眠を訴え、入院翌日からベンゾジアゼピン系の睡眠薬の内服が開始された。その日の夜、Aさんは突然ナースステーションに来て、意味不明な内容を叫んでいた。翌朝、Aさんは穏やかに話し意思疎通も取れたが｢昨夜のことは覚えていない｣と言う。 Aさんの昨夜の行動のアセスメントで最も適切なのはどれか。

解説：正解は 4 です。Aさんは入院という環境変化、検査入院に伴う不安、そしてベンゾジアゼピン系睡眠薬の導入という複数の誘発因子が重なった夜間に、意味不明な発言をし、翌朝には穏やかで前夜の記憶がない状態となっています。これは典型的な「夜間せん妄」の経過です。せん妄は意識障害を基盤とした急性の精神症状で、注意障害・見当識障害・幻覚・興奮などを呈し、日内変動があり夜間に増悪し、一過性で記憶も断片的となるのが特徴です。

選択肢考察

1. ×1.  観念奔逸

   観念奔逸は躁状態で見られる思考形式の障害で、次々と考えが浮かび話題が飛躍的に移り変わる状態。意識は清明で記憶も保たれており、Aさんの「昨夜のことを覚えていない」という経過には合わない。

2. ×2.  感情失禁

   感情失禁は些細な刺激で泣いたり笑ったりと感情の調整ができなくなる状態で、脳血管性認知症などで見られる。一時的な興奮や記憶の欠落という本事例とは異なる。

3. ×3.  妄想気分

   妄想気分は統合失調症などで見られる「周囲の世界が何かおかしい、不気味だ」といった気分の変化。意識は清明で数日〜数週間続く症状であり、一夜だけで消失するAさんの状態には当てはまらない。

4. ○4.  夜間せん妄

   環境変化、入院、ベンゾジアゼピン系睡眠薬（せん妄の誘発薬として有名）、高齢という複数の危険因子が揃い、夜間に意味不明な言動、翌朝には意識清明で記憶がないという経過は夜間せん妄として矛盾しない。

せん妄の三徴は「意識障害」「注意障害」「急性発症・変動性」。原因は3因子に整理され、①準備因子（高齢、認知症、脳器質疾患）、②直接因子（感染症、脱水、電解質異常、低酸素、手術後、薬剤など）、③促進因子（入院、環境変化、不眠、痛み、身体拘束など）が関係する。ベンゾジアゼピン系、抗コリン薬、オピオイド、ステロイドなどは特にせん妄を誘発しやすい。治療は原因除去と環境調整が第一で、薬物療法では抗精神病薬（ハロペリドール、クエチアピンなど）を用いる。認知症との違いとして、せん妄は急性発症・変動性・可逆性が特徴。