中心静脈栄養と高血糖 口渇と倦怠感から読み解く

正解は3です

問題文：Aさん（61歳、男性）は、水分が飲み込めないため入院した。高度の狭窄を伴う進行食道癌（ advanced esophageal cancer ）と診断され、中心静脈栄養が開始された。入院後1週、Aさんは口渇と 全身倦怠感を訴えた。意識は清明であり、バイタルサインは脈拍108/分、血圧98/70mmHgであった。尿量は1,600mL/日で、血液検査データは、アルブミン5g/dL、AST〈GOT〉45IU/L、ALT〈GPT〉40IU/L、クレアチニン1.1mg/dL、血糖190mg/dL、Hb11.0g/dLであった。 Aさんの口渇と全身倦怠感の要因として最も考えられるのはどれか。

解説：正解は 3 です。中心静脈栄養（TPN）は高濃度のブドウ糖（20〜50%）を含む高カロリー輸液であり、インスリン分泌が追いつかないと高血糖を来しやすい。Aさんの血糖値は190mg/dL（基準：空腹時70〜110mg/dL）と明らかに高値で、尿量1,600mL/日、脈拍108/分（頻脈）、血圧98/70mmHg（やや低め）も高血糖による浸透圧利尿と脱水を反映している可能性が高い。高血糖になると血中のブドウ糖が尿細管での水の再吸収を阻害し（浸透圧利尿）、多尿→脱水→口渇を生じる。また、細胞内へのグルコース取り込み障害やエネルギー代謝の乱れから全身倦怠感も生じる。

選択肢考察

1. ×1.  貧血

   Hb11.0g/dLは男性基準値（13.5〜17.5g/dL）よりやや低いが中等度貧血。貧血では易疲労感・動悸・息切れを生じうるが、『口渇』は貧血の典型症状ではない。

2. ×2.  低栄養

   アルブミン5g/dLは基準値内（3.8〜5.3g/dL）で、低栄養は否定的。また低栄養そのものが口渇の直接原因になることは少ない。

3. ○3.  高血糖

   正しい。血糖190mg/dLは高値で、中心静脈栄養による高血糖が疑われる。浸透圧利尿による脱水で口渇、細胞内エネルギー利用障害で全身倦怠感が生じる。頻脈、血圧低下も脱水を裏付ける。

4. ×4.  腎機能障害

   クレアチニン1.1mg/dLは男性基準値（0.65〜1.09mg/dL）の範囲内〜軽度上昇程度で、尿量1,600mL/日も保たれている。腎機能障害は積極的には考えにくい。

5. ×5.  肝機能障害

   AST45・ALT40IU/Lは軽度上昇だが臨床的に問題となるほどではなく、肝機能障害を主因とするには説明不十分。また肝機能障害で口渇は典型的ではない。

中心静脈栄養の合併症は大きく『カテーテル関連（カテーテル感染、気胸、血栓）』『代謝性（高血糖、電解質異常、肝機能障害、refeeding症候群）』『その他（腸管絨毛萎縮）』に分類される。高血糖対策として、血糖モニタリング（1日数回）、インスリン混注またはスライディングスケール投与、糖濃度の段階的漸増（初回は低めから開始）が重要。『口渇＋多尿＋頻脈＋血圧低下』は脱水のサインで、糖尿病性ケトアシドーシスや高浸透圧高血糖症候群に進展するリスクもあるので早期対応が必要。