右季肋部に注目！胆嚢炎の痛みはなぜそこに出るのか

正解は1です

問題文：腹部の図を示す。 胆嚢炎でみられる腹痛の典型的な部位はどれか。

解説：正解は 1 です。胆嚢は肝臓の下面、右葉と方形葉の間にある胆嚢窩に収まっており、体表からみると右側肋骨弓のすぐ下、つまり「右季肋部」に位置しています。図中の①は右上腹部の右季肋部にあたり、ここが胆嚢炎による腹痛の典型的な部位です。胆嚢炎では、胆嚢の炎症や腫大によって壁側腹膜が刺激され、右季肋部に持続的な疼痛が出現します。さらに右肩や右肩甲骨部への放散痛がみられることもあり、これは横隔膜を支配する横隔神経（C3〜C5）の関連痛として説明されます。診察上はMurphy徴候（右季肋部を深く圧迫しながら深呼吸させると痛みで吸気が止まる所見）が陽性となることが特徴で、これも①の部位で確認します。

選択肢考察

1. ○1.  ①

   図の①は右季肋部にあたり、肝臓下面の胆嚢窩に位置する胆嚢の体表投影部位である。胆嚢炎では炎症性腫大と壁側腹膜刺激により、まさにこの部位に持続性疼痛・圧痛が出現する。Murphy徴候もここで評価する。

2. ×2.  ②

   ②は左季肋部に相当し、胃の大彎部や脾臓が位置する領域。脾腫や脾梗塞、胃の病変による疼痛が出現しやすい部位であり、胆嚢炎の典型部位ではない。

3. ×3.  ③

   ③は右下腹部に相当し、回盲部・虫垂が位置する領域。McBurney点があり急性虫垂炎の圧痛点として有名な部位で、胆嚢炎の典型部位ではない。

4. ×4.  ④

   ④は左下腹部に相当し、S状結腸が位置する領域。S状結腸憩室炎などで疼痛が出現しやすく、胆嚢炎の典型部位ではない。

腹部は臨床的に9分割（右季肋部・心窩部・左季肋部／右側腹部・臍部・左側腹部／右下腹部・下腹部・左下腹部）または4分割で捉える。臓器と痛みの部位を結びつけて整理しておくと臨床推論がしやすい。 ・右季肋部：胆嚢（胆嚢炎・胆石症）、肝臓 ・心窩部：胃・十二指腸、膵臓（背部痛の放散もあり） ・左季肋部：脾臓、胃大彎 ・右下腹部（McBurney点）：虫垂 ・左下腹部：S状結腸（憩室炎） ・下腹部：膀胱、子宮・卵巣 胆嚢炎は急性発症で、右季肋部痛・発熱・悪心嘔吐が三主徴。右肩や右背部への放散痛、Murphy徴候、Boas徴候（右肩甲骨下部の知覚過敏）も知っておきたい。Charcot三徴（右上腹部痛・発熱・黄疸）は急性胆管炎の所見であり、胆嚢炎と混同しないよう注意する。