マラソンで意識混濁！検査値から読み解く熱中症×横紋筋融解症

正解は2です

問題文：Aさん（23歳、男性）は、マラソンの途中で嘔吐し、意識混濁状態となり救急車で搬送された。来院時、体温39.5℃で、熱中症（ heatillness ）と診断された。気管挿管と人工呼吸器管理が実施された。膀胱留置カテーテルを挿入後に輸液療法を開始して、ICUに入室した。表面冷却と血管内冷却によって体温は37℃台に下降した。 既往歴：特記すべきことはない。 身体所見：ICU入室時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-20。体温37.8℃、呼吸数28/分、脈拍110/分、血圧94/74mmHg。暗赤色尿を1時間で20mL認めた。 検査所見：Hb16.8g/dL、Ht48.6%、Na130mEq/L、K6.5mEq/L、Cl100mEq/L、クレアチンキナーゼ〈CK〉48,000IU/L、尿素窒素60mg/dL、クレアチニン2.4mg/dL、AST〈GOT〉70IU/L、ALT〈GPT〉88IU/L。尿一般検査でミオグロビン陽性。胸部エックス線写真および頭部CTで異常所見なし。心電図でSTの変化はなく、洞性頻脈を認めた。 このときのAさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は2と3です。Aさんはマラソン中の労作性熱中症から、骨格筋が広範に壊死する横紋筋融解症を合併している状態と考えられます。CK 48,000IU/L（基準値約60〜250）と著明高値、ミオグロビン尿陽性、暗赤色尿はいずれも筋肉傷害の所見です（選択肢2）。また、筋細胞の崩壊により細胞内K+が血中に流出し、K 6.5mEq/L（基準3.5〜5.0）と高カリウム血症を呈しており、致死性不整脈（心室細動・心静止）のリスクが高い状態です（選択肢3）。Hb・Htは基準値以上で貧血はなく、血圧も収縮期94mmHgで末梢灌流も保たれているため心原性ショックとは言えず、乏尿（20mL/時）と横紋筋融解に対しては利尿薬ではなく大量輸液が第一選択となります。

選択肢考察

1. ×1.  貧血である。

   Hb16.8g/dL・Ht48.6%はむしろ正常上限〜やや高値。脱水による血液濃縮の可能性はあるが貧血ではない。

2. ○2.  筋肉が傷害されている。

   CKが48,000IU/Lと基準値の100倍以上、AST・ALTも上昇、尿中ミオグロビン陽性、暗赤色尿は全て横紋筋融解症を示す所見。労作性熱中症の典型的合併症である。

3. ○3.  致死性不整脈が出現しやすい。

   K 6.5mEq/Lの高カリウム血症があり、心室頻拍・心室細動・心静止といった致死性不整脈の危険が高い。心電図ではT波増高、QRS幅広、P波消失などの変化にも注意が必要。

4. ×4.  心原性ショックを起こしている。

   ショックの診断基準（収縮期血圧90mmHg未満、乏尿、意識障害、末梢循環不全）のうち血圧は94mmHgで基準未満ではない。また既往歴なく、心電図にST変化もないため心原性ショックとは判断できない。

5. ×5.  利尿薬の使用が必要な状態である。

   熱中症による脱水＋横紋筋融解症が進行中。大量輸液によりミオグロビンの尿細管閉塞を予防することが第一選択で、利尿薬の使用は現時点では適切でない。

熱中症は重症度Ⅰ〜Ⅲ度（旧Ⅰ〜Ⅳ度）に分類され、Ⅲ度は中枢神経症状・肝腎障害・凝固異常を伴い集中治療を要する。労作性熱中症では横紋筋融解症を高頻度に合併し、ミオグロビンが尿細管を閉塞して急性腎障害（急性尿細管壊死）を引き起こす。治療は（1）速やかな冷却、（2）大量輸液（生理食塩水で尿量2〜3mL/kg/時を目指す）、（3）高カリウム血症への対応（グルコン酸カルシウム・GI療法・重炭酸Na・利尿薬・透析）、（4）必要に応じて持続的血液透析。尿アルカリ化（重炭酸Na）によりミオグロビンの溶解性を高める治療も併用される。