労作時の胸痛、心電図に何が映る？

正解は1です

問題文：Aさん（ 56歳、男性 ）は、コンビニエンスストアの店長で自動車を運転して通勤している。不規則な生活が続き、ストレスが溜まることも多く、十分な睡眠がとれないこともあった。荷物を運ぶときに胸部の圧迫感が繰り返し出現し受診したところ、 狭心症（ angina pectoris ）が疑われたため検査をすることになった。脂質異常症（ dyslipidemia ）の既往がある。 Aさんの運動負荷心電図検査（ トレッドミル運動負荷試験 ）の結果を下に示す。 このときの心電図の所見で適切なのはどれか。

解説：正解は 1 です。Aさんは荷物を運ぶという身体労作時に胸部圧迫感が繰り返し出現しており、典型的な労作性狭心症が疑われます。労作性狭心症では、心負荷増大により酸素需要が供給を上回ると心内膜下心筋が虚血に陥り、心電図上は運動時(発作時)にST部分の水平型または下降型低下が0.1mV(1mm)以上みられます。安静時の心電図は正常であることが多く、陰性T波(冠性T波)や異常Q波は通常出現しません。異常Q波や冠性T波は心筋梗塞を示唆する所見であり、狭心症とは区別されます。QRS幅の拡大は脚ブロックなどの伝導障害を示し、本設問では認められません。

選択肢考察

1. ○1.  発作時はST低下がある。

   労作性狭心症では運動負荷で心内膜下虚血が生じ、水平型または下降型のST低下(1mm以上)がみられます。

2. ×2.  発作時はP波が低下している。

   P波の低下は心房興奮の異常を示し、狭心症の典型所見ではありません。

3. ×3.  安静時は異常Q波がある。

   異常Q波は陳旧性心筋梗塞を示唆する所見で、本設問の狭心症患者にはみられません。

4. ×4.  安静時は冠性T波がある。

   左右対称の陰性T波(冠性T波)は心筋梗塞の心筋虚血所見で、労作性狭心症の安静時には通常みられません。

5. ×5.  安静時と発作時ともにQRS幅が拡大している。

   QRS幅拡大は脚ブロックなど心室内伝導障害の所見で、狭心症の典型所見ではありません。

狭心症は発作状況で分類されます。労作性(労作で発作、ST低下が特徴)、安静時(冠動脈攣縮性で夜間〜早朝に発作、ST上昇が特徴)、不安定狭心症(発作頻度増加や安静時出現、急性冠症候群に含まれる)の3類型です。検査は運動負荷心電図・冠動脈CT・心筋シンチグラフィ・冠動脈造影を組み合わせ、治療は硝酸薬・β遮断薬・Ca拮抗薬・抗血小板薬に加え、PCIや冠動脈バイパス術が選択されます。