狭心症とPCIの看護

今回は狭心症とPCIの看護について解説します。

狭心症とは

狭心症とは、心臓の筋肉（心筋）に酸素を送る冠動脈が狭くなったり一時的に収縮したりして心筋への血流が不足し、一過性の心筋虚血と胸の痛みや圧迫感を起こす疾患です。心筋細胞が壊死してしまう心筋梗塞とは異なり、虚血は可逆的で、安静や薬の使用で症状は数分以内に改善します。発作中には胸部絞扼感（締めつけられるような痛み）が前胸部に出現し、左肩や左上肢、頸部、下顎などへの放散痛を伴うこともあります。

動脈硬化と危険因子

冠動脈狭窄の最大の原因は、コレステロールが血管壁にたまって生じる動脈硬化（粥状硬化）です。動脈硬化を進める因子には、高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙、肥満、加齢、家族歴、ストレス、睡眠不足などがあり、これらが複数重なるほど発症リスクは相乗的に高まります。

狭心症の分類

狭心症は発作の起こり方によって分類されます。

労作性狭心症

運動や重い物の運搬など心臓の仕事量が増えたときに発作が起こるタイプで、心筋酸素需要が供給を上回ることで虚血が生じます。安静時の心電図は正常なことが多く、運動負荷をかけたときにST低下（水平型または下降型で1mm以上の低下）が出現するのが特徴です。

冠攣縮性（異型）狭心症

冠動脈が一時的にけいれんして起こるタイプで、夜間から早朝の安静時に発作が出やすく、発作中の心電図にはST上昇がみられます。

不安定狭心症

発作の頻度や持続時間が増したり、安静時にも症状が出るようになったタイプで、心筋梗塞へ移行する危険が高く、急性冠症候群に含まれる緊急性の高い病態です。

検査

診断にはまず安静時心電図と運動負荷心電図が行われ、心エコー、血液検査（トロポニンなどの心筋逸脱酵素）も組み合わせます。確定診断と手術術式の決定には、冠動脈に造影剤を注入して狭窄部位を撮影する**冠動脈造影検査（CAG）**が最も重要です。非侵襲的な冠動脈CTもスクリーニングとして普及しています。

薬物療法

硝酸薬（ニトログリセリン、硝酸イソソルビド）は血管平滑筋を弛緩させて冠動脈を拡張するとともに静脈系も拡張させ心臓の負担を減らします。発作時の舌下投与で5分以内に効果が出ない場合は再投与または救急要請し、20〜30分以上続く強い胸痛は心筋梗塞を疑います。なお硝酸薬は、勃起不全治療薬であるPDE5阻害薬（シルデナフィルなど）と併用すると急激な血圧低下を起こすため禁忌です。β遮断薬は心拍数と心収縮力を下げて心筋酸素需要を減らし、労作性狭心症に有効です。カルシウム拮抗薬は冠攣縮を抑え、冠攣縮性狭心症の第一選択となります。抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレル）は血小板凝集を抑えて冠動脈内での血栓形成を防ぎます。

経皮的冠動脈形成術〈PCI〉

PCIは、カテーテルを冠動脈まで通して狭窄部位をバルーンで広げステントを留置し、血流を再開させる治療です。手術中から抗凝固療法が行われ、終了後は抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）を一定期間継続します。

穿刺部位と術後安静

カテーテルの挿入部位は橈骨動脈・上腕動脈・大腿動脈のいずれかで、術後の安静度が大きく異なります。橈骨動脈穿刺の場合は止血バンドで圧迫していても下肢の安静は不要で、気分不快がなければ術直後から歩行が許可され、早期離床・早期退院が可能なため近年第一選択となっています。一方、大腿動脈穿刺では下肢を伸展位で4〜6時間以上安静にする必要があります。

PCI後の観察

最優先で確認するのは穿刺部出血・血腫と末梢循環障害です。大腿動脈アプローチでは下肢の観察を「5P（Pain・Pallor・Pulselessness・Paresthesia・Paralysis）」を手がかりに行い、足背動脈の拍動を左右で比較します。橈骨動脈アプローチでは圧迫による橈骨神経・正中神経の障害でしびれや麻痺が起こりうるため、出血の確認に続いて指先の知覚・運動を評価します。また、造影剤による腎障害（造影剤腎症）の早期発見のため尿量も観察します。

退院指導

PCIで狭窄を広げてもステント内再狭窄や別部位の動脈硬化進行があるため、再発予防の生活指導が欠かせません。睡眠を十分に確保して自律神経のバランスを整え、術後しばらくは重量物の運搬を避けます。禁煙・節酒、動物性脂肪を控えた食事、体重・血圧・脂質の管理、定期通院と抗血小板薬の継続服用を指導します。胸痛が出たらニトログリセリンを舌下し、5分以内に治まらない場合や強い胸痛が続く場合は救急要請するよう伝えます。

まとめ

狭心症は冠動脈の狭窄や攣縮による一過性の心筋虚血で、労作性・冠攣縮性・不安定の3型に分けられます。発作時のST変化と冠動脈造影で診断し、硝酸薬・β遮断薬・Ca拮抗薬・抗血小板薬を組み合わせた薬物療法、必要に応じてPCIを行います。PCI後の看護では穿刺部位による安静度の違いを押さえ、出血・末梢循環・神経障害を観察し、再発予防の生活指導と内服継続を支援することが重要です。