散瞳薬の落とし穴！眼底検査前に「緑内障ありますか？」と聞く理由

正解は3です

問題文：散瞳薬を用いて眼底検査を受ける成人患者への対応で適切なのはどれか。

解説：正解は3の「検査前に緑内障の有無を確認する」である。散瞳薬（トロピカミド、フェニレフリンなど）は瞳孔括約筋を弛緩させ瞳孔を人為的に開大させる薬剤だが、その際に虹彩根部が前房隅角側に押し付けられ、房水流出路である隅角が狭小化・閉塞する。特に閉塞隅角緑内障や狭隅角眼の患者では、この作用によって急性緑内障発作（急激な眼圧上昇・眼痛・頭痛・嘔気・視力低下）を誘発する危険があるため、散瞳薬を使用する前には必ず緑内障の既往を問診し、閉塞隅角型が疑われる場合は散瞳を避けるかピロカルピンなどで対応する必要がある。

選択肢考察

1. ×1.  検査中は室内を明るくする。

   散瞳中は光が網膜に過剰に入って強い羞明を生じ、検査眼底像のコントラストも損なわれる。眼底検査は暗室で行うのが原則で、明るい室内は不適切である。

2. ×2.  散瞳薬の点眼は検査直前に行う。

   散瞳薬は点眼してから十分に効果が出るまで20〜30分程度必要である。直前の点眼では瞳孔が開ききらず、眼底周辺部までの観察ができない。検査の20〜30分前に点眼するのが適切。

3. ○3.  検査前に緑内障（ glaucoma ）の有無を確認する。

   閉塞隅角緑内障の患者に散瞳薬を用いると隅角閉塞を助長し、急性緑内障発作を引き起こす危険がある。緑内障の既往とそのタイプを問診で必ず確認する必要がある。

4. ×4.  検査後 1 時間で自動車の運転が可能になると説明する。

   散瞳の効果は3〜5時間、薬剤によっては半日程度持続し、羞明やピント調節障害が残る。この間の自動車運転は事故リスクが高く、検査当日は運転を避けるよう指導する。

散瞳薬には副交感神経遮断薬（トロピカミドなど）と交感神経刺激薬（フェニレフリン）があり、しばしば併用される。副作用として急性緑内障発作のほか、口渇、頻脈、顔面紅潮などの全身作用もみられる。検査後の注意点として、羞明に対するサングラスの使用、近くのものが見づらくなること、運転・危険作業を避けること、見え方が戻るまで数時間かかることを説明する。緑内障治療中の患者では、主治医と事前に相談し使用可否を判断する。