術直後のバイタルをどう読むか

正解は2です

問題文：Aさん（ 43歳、女性）は夫と2人暮らし。身長150cm、体重98kg。既往歴はない。先日、庭で転倒し右腓骨を骨折し、膝関節から足関節までのギプス固定をしている。来週、プレート固定術を受けることになっており、本日は夫と一緒に術前オリエンテーションに来院した。来院時のAさんのバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数16/分、脈拍80/分、血圧138/80mmHgであった。夫によると｢妻は、寝ているときはいつも大きないびきと、時々無呼吸があるので、慌てて起こしている｣と言う。 Aさんは入院し、手術を受けた。手術室から病室への帰室後1時間、Aさんのバイタルサインは、体温35.9℃、呼吸数16/分、いびき様呼吸、脈拍60/分、血圧145/87mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞96%（鼻腔カニューレ3L/分酸素投与下）。大きな声で呼ぶと開眼し、簡単な指示に従うことができる。尿量は70mL/時、血糖値128mg/dLであった。 看護師が優先して対処すべきAさんの症状・徴候はどれか。

解説：正解は2の「いびき様呼吸」です。Aさんには術前から睡眠時無呼吸症候群が疑われており、麻酔薬や筋弛緩薬の残存、仰臥位による舌根沈下が重なって上気道閉塞を起こしやすい状況にあります。さらに酸素3L/分投与下でSpO₂が96%とやや低めで、鼻腔カニューレでは口呼吸の患者には十分に酸素が届きません。換気不全から低酸素血症・高炭酸ガス血症を来す危険があるため、気道確保と酸素投与方法の見直しが最優先となります。

選択肢考察

1. ×1.  体温35.9℃

   全身麻酔後は体温調節中枢の抑制により低体温になりやすいですが、35.9℃はごく軽度で、悪寒戦慄や循環動態への影響もみられていません。保温に努めつつ経過観察でよく、最優先ではありません。

2. ○2.  いびき様呼吸

   SAS素因に麻酔薬残存が加わり、舌根沈下による上気道閉塞の可能性が高い状態です。鼻腔カニューレでは口呼吸の患者に酸素が届きにくく、SpO₂ 96%（3L/分投与下）は決して安心できません。下顎挙上やエアウェイ挿入、酸素マスクへの変更など即時の気道管理が必要です。

3. ×3.  血圧145/87mmHg

   術後は侵襲や疼痛で交感神経が優位となり血圧は上昇しやすく、この値は許容範囲内です。高血圧緊急症を示唆する数値ではなく、疼痛コントロールとともに経過観察が妥当です。

4. ×4.  尿量70mL/時

   術後尿量の目安は0.5〜1.0mL/kg/時で、体重98kgのAさんでは約49〜98mL/時が基準となります。70mL/時は十分確保できており問題ありません。

5. ×5.  血糖値128mg/dL

   手術侵襲により血糖値は上昇傾向となりますが、128mg/dLは周術期として許容範囲です。糖尿病の既往もなく、この段階で緊急介入は不要です。

術直後のABC（気道・呼吸・循環）の優先順位は救命の基本です。肥満・SAS患者は抜管後の上気道閉塞リスクが高く、CPAPや酸素マスクへの切り替え、体位調整（セミファウラー位や側臥位）を組み合わせて管理します。いびき様呼吸は意識レベル低下のサインでもあるため、呼名反応・SpO₂・呼気二酸化炭素モニタリングを併用して総合的に評価しましょう。