術後初回離床の落とし穴

正解は1です

問題文：Aさん（ 43歳、女性）は夫と2人暮らし。身長150cm、体重98kg。既往歴はない。先日、庭で転倒し右腓骨を骨折し、膝関節から足関節までのギプス固定をしている。来週、プレート固定術を受けることになっており、本日は夫と一緒に術前オリエンテーションに来院した。来院時のAさんのバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数16/分、脈拍80/分、血圧138/80mmHgであった。夫によると｢妻は、寝ているときはいつも大きないびきと、時々無呼吸があるので、慌てて起こしている｣と言う。 手術後2日。Aさんはバイタルサインも安定しているため、離床の準備を始めることになった。 初回離床時に最も注意すべき訴えはどれか。

解説：正解は1の「息苦しい」です。術後2日は深部静脈血栓症（DVT）が形成されやすい時期であり、初回離床で下肢を動かした瞬間に血栓が遊離し肺血栓塞栓症（PTE）を発症することがあります。発症の初発症状として突然の呼吸困難、胸痛、頻脈、SpO₂低下が出現し、大きな血栓なら致死的となります。肥満・下肢固定・術後臥床というハイリスク要素が揃うAさんでは、離床時の「息苦しい」という訴えは最優先で対応すべき警告サインです。

選択肢考察

1. ○1.  ｢息苦しい｣

   初回離床時の呼吸困難は肺血栓塞栓症を強く疑う訴えです。直ちに臥床させ、酸素投与・バイタル測定・医師への報告を行います。失神・ショックに至ると救命困難になるため、離床前後のSpO₂・脈拍モニタリングも必須です。

2. ×2.  ｢腰が重い｣

   2日間の仰臥位安静による腰背部筋の疲労が原因と考えられ、体位変換や離床自体でむしろ改善する愁訴です。緊急性は低く経過観察で問題ありません。

3. ×3.  ｢痰が出る｣

   全身麻酔・気管挿管後は気道分泌物が増加し、自己排痰は良好なサインでもあります。無気肺や肺炎予防のためむしろ排痰を促す場面で、緊急対応は不要です。

4. ×4.  ｢傷口が引きつる｣

   術後2日目の創部違和感は一般的に経験される症状で、疼痛コントロール下で経過観察できる訴えです。引きつる感覚のみであれば緊急性は低いと判断します。

PTEの予防には弾性ストッキング・間欠的空気圧迫装置（フットポンプ）・抗凝固療法・早期離床が柱です。初回離床の際は看護師が付き添い、足関節運動・端座位・起立・歩行と段階を踏んで実施します。離床前後のSpO₂低下、頻脈、冷汗、胸痛、呼吸困難は即中止のサインです。Wells scoreやD-ダイマー測定なども臨床では組み合わせて活用します。