急性硬膜外血腫とヘルニアのサイン、患側瞳孔散大を見逃すな

正解は1です

問題文：Aさんは右側の急性硬膜外血腫（acute epidural hematoma）と診断され、緊急開頭手術を受けることになった。術前のバイタルサインは、体温37.2℃、呼吸数14／分、脈拍74／分、整。血圧は、搬送時の134／84mmHgから174／66mmHgに上昇し、痛み刺激に対する反応が消失している。 このときのAさんの瞳孔の状態はどれか。

解説：正解は 1 と 3 です。なお、本問は公式に2つが正解として採点除外・複数正解扱いとなった問題です。Aさんは右側急性硬膜外血腫で、収縮期血圧上昇と脈圧拡大（クッシング現象）、反応消失がみられ、脳ヘルニアが進行中の状態と考えられます。脳ヘルニアが進行すれば動眼神経圧迫により『患側（右）の瞳孔散大＋対光反射消失』が生じるため、選択肢3が典型所見です。一方、血腫診断直後で瞳孔不同がまだ出現していない段階（選択肢1：両側正常）も臨床的にありうるため、両方が正解とされました。

選択肢考察

1. ○1.  

   両側の瞳孔が正常径で不同なしの所見。血腫が増大してヘルニアに至る前の段階では瞳孔は保たれるため、臨床上ありうる。公式採点でも正解扱いとなった。

2. ×2.  

   両側縮瞳は橋出血や中心性ヘルニア、オピオイド過量などでみられる所見であり、急性硬膜外血腫の典型所見ではない。

3. ○3.  

   右眼散瞳（患側の瞳孔散大）で、右側の血腫による同側動眼神経の圧迫を示す典型的なテント切痕ヘルニア所見。クッシング現象を伴う本症例の病態と一致する。

4. ×4.  

   左眼散瞳は右側病変なら対側散瞳となり、通常は患側散瞳が先行するため本症例では典型的でない。

急性硬膜外血腫は頭蓋骨と硬膜の間に動脈性（多くは中硬膜動脈）出血が貯留する外傷性疾患で、CTで凸レンズ（biconvex）状の高吸収域が特徴。受傷後に短い意識清明期（lucid interval）を挟んで急速に意識障害が進行することが多い。血腫増大→頭蓋内圧亢進→テント切痕ヘルニア→動眼神経麻痺（患側散瞳＋対光反射消失）→クッシング現象（血圧上昇・徐脈・徐呼吸）→除脳硬直へ進行する。緊急開頭血腫除去術が救命の鍵となる。