若年やせ型男性に突然の胸痛 〜自然気胸を読み解く〜

正解は3です

問題文：Aさん（27歳、男性）は、突然の胸痛と呼吸困難があり、救急外来を受診した。意識は清明。身長179cm、体重63kg、胸郭は平である。20歳から1日50本の喫煙をしている。バイタルサインは、体温36.1℃、呼吸数22／分、経皮的動脈血酸素飽和度（SpO 2 ）96％（room air）である。 胸部CTを以下に示す。 Aさんの所見から考えられるのはどれか。

解説：正解は 3 です。Aさんは長身（179cm）で痩せ型（BMI約19.7）の若年男性で、20歳から1日50本という重度の喫煙歴があり、突然の胸痛と呼吸困難で受診している。これらは自然気胸の典型的なリスクプロファイルである。気胸では胸膜下にあるブラ（嚢胞）が破裂し、胸腔内に空気が漏出する結果、肺が虚脱して胸壁から内側へ離れる。CT画像で示される虚脱側では、肺胞への空気流入が大きく低下するため、聴診上その肺野の呼吸音は減弱または消失する。

選択肢考察

1. ×1.  酸素吸入が必要である。

   AさんのSpO2はroom airで96％と保たれており、低酸素血症の基準である90％を下回っていない。気胸であっても呼吸状態が安定していれば直ちに酸素投与は必須ではない。なお酸素投与は胸腔内の空気吸収を促進する目的で行われることもあるが、本問の選択肢として「必要」と断定するのは妥当でない。

2. ×2.  抗菌薬投与が必要である。

   発熱は36.1℃と認められず、呼吸器感染を示唆する所見もない。気胸は機械的な病態であり、細菌感染が原因ではないため抗菌薬の適応はない。

3. ○3.  右肺野の呼吸音は減弱している。

   CT所見で右肺が虚脱し、胸腔内に漏出した空気が黒い領域として描出されていると考えられる。虚脱側の肺は換気が著しく低下するため、聴診で右肺野の呼吸音は減弱、もしくは消失する。

4. ×4.  左胸腔内は液体成分で占められている。

   胸腔内の液体貯留（胸水）はCTで重力に従い背側下方に水濃度の白い陰影として描出される。本症例で病変があるのは右側であり、また気胸では空気が黒く描出されるため、液体成分による占拠とはならない。

自然気胸の好発像は、10代後半〜30代前半のやせ型・長身男性で、喫煙者に多い。臨床所見としては、患側の呼吸音減弱・消失、打診での鼓音、皮下気腫などが挙げられる。緊張性気胸では血圧低下や頸静脈怒張、気管偏位を伴い、ただちに胸腔穿刺による脱気が必要となる。治療は軽度であれば安静と経過観察、中等度以上では胸腔ドレナージ、再発例ではブラ切除術（胸腔鏡下手術）が選択される。