肝硬変の病態と診断

肝硬変とは、慢性的な肝障害が長期間持続することで肝細胞の線維化と再生結節形成が進行し、肝機能低下と門脈圧亢進をきたす不可逆的な病態をいいます。

病態と原因

主な原因は**B型肝炎ウイルス（HBV）やC型肝炎ウイルス（HCV）**による慢性肝炎、アルコール性肝障害、非アルコール性脂肪肝炎（NASH）、自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎などです。肝細胞の壊死と再生が繰り返される過程で線維組織が増生し、正常な肝小葉構造が破壊されることで肝機能が低下します。同時に肝内の血管抵抗が増加し、門脈圧亢進が生じます。

症状

症状は肝機能低下症状と門脈圧亢進症状の2系統で整理します。

肝機能低下症状

黄疸、腹水、浮腫、出血傾向、女性化乳房、くも状血管腫、手掌紅斑、羽ばたき振戦、肝性脳症、易感染などがみられます。アルブミン合成低下による膠質浸透圧低下が浮腫・腹水を、エストロゲン代謝障害が女性化乳房やくも状血管腫を引き起こします。

門脈圧亢進症状

食道静脈瘤、脾腫、メデューサの頭（腹壁静脈の怒張）、痔静脈瘤などが出現します。食道静脈瘤は破裂による大量出血のリスクがあり、緊急対応が必要となります。

検査所見

低下する項目は血清アルブミン、コリンエステラーゼ、血小板、コレステロールです。上昇または延長する項目は総ビリルビン、アンモニア、AST/ALT、PT延長、INR、ヒアルロン酸、γ-グロブリンです。

Child-Pugh分類

重症度評価にはChild-Pugh分類を用います。評価項目は脳症・腹水・ビリルビン・アルブミン・PT（プロトロンビン時間）の5項目で、A（5〜6点：軽度）、B（7〜9点：中等度）、C（10〜15点：重度）に分類されます。食道静脈瘤治療方針や肝切除可否の判断に使用されます。一方、肝移植順位の決定にはMELD scoreが用いられ、ビリルビン・クレアチニン・INRから算出されます。

四大合併症

食道静脈瘤、腹水、肝性脳症、肝細胞癌が肝硬変の四大合併症です。

肝性脳症

肝で解毒されるべきアンモニアなどの神経毒性物質が体循環に流入し、中枢神経に作用することで発症します。代表症候は異常行動と羽ばたき振戦です。誘因は便秘・消化管出血・感染・利尿薬による電解質異常・高蛋白食などです。治療には腸管内アンモニア除去を目的としたラクツロース、分岐鎖アミノ酸製剤、難吸収性抗菌薬リファキシミンが用いられます。

肝生検

超音波ガイド下に行われ、呼吸により横隔膜と一緒に肝臓が動くため、針穿刺の瞬間は呼気位で息止めを指示します。合併症には出血（被膜下血腫・腹腔内出血）、胆汁性腹膜炎、気胸、疼痛、血管迷走神経反射があります。前処置として凝固機能（PT-INR、血小板数）を確認し、抗凝固薬・抗血小板薬は事前に休薬します。検査後は2時間ごとにバイタルサインを測定し、呼吸困難・腹痛・血圧低下があれば医師へ報告します。穿刺後3〜6時間の床上安静と6〜24時間の入院観察が必要です。

看護のポイント

腹水管理では塩分制限・利尿薬投与・腹腔穿刺を行います。肝性脳症予防には排便コントロールと蛋白制限が重要です。食道静脈瘤予防のため軟食指導を行い、出血傾向の観察と感染予防にも努めます。