くも膜下出血クリッピング術後3時間の頭痛—鎮痛は治療の一部

正解は 3 です

問題文：＜問97〜問99は同一の症例設定に基づきます。各問は前問までの状況を引き継いで解答してください。＞ 問97はこちら 次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（50歳、女性、会社員）は、職場で激しい頭痛を訴えて倒れ、意識を失って、救急搬送された。救命救急センター到着時のバイタルサインは、体温36.7℃、呼吸数20／分、脈拍88／分、血圧168／88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞98％（room air）であった。閉眼していたので、大声で話しかけると開眼したが、すぐに閉眼して眠り込んでしまう。 Aさんは、CT検査の結果、脳動脈瘤（cerebral aneurysm）の破裂によるくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）と診断され、クリッピング術を受けてICUに入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数22／分、脈拍78／分、血圧126／60mmHg、フェイスマスクによる酸素投与下（5L／分）で経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞98％であった。3時間後、Aさんは開眼して｢頭が痛い｣と訴えた。バイタルサインに変化はなく、脳槽ドレーンからは淡血性の排液がみられている。 このときの看護師の判断で正しいのはどれか。

解説：正解は 3 です。クリッピング術後3時間で、バイタルサインは安定しており、脳槽ドレーンからの淡血性排液は術直後として正常範囲です。意識レベルも開眼しているため、頭痛は再出血や頭蓋内圧亢進ではなく、術後創部痛・髄膜刺激症状による疼痛と判断できます。痛みは血圧上昇を介して再出血や脳血管攣縮を誘発するリスクがあるため、適切な鎮痛薬投与で疼痛コントロールを図ることが必要です。

選択肢考察

1. × 1.  端座位にする。

   術後3時間は安静が必要で、急な体位変化は脳圧変動や血圧変動を招き再出血のリスクがある。端座位は適応外。

2. × 2.  枕を高くする。

   頭部挙上15〜30度は脳浮腫予防のための標準的体位ですでに行われている可能性が高く、これ以上枕を高くしても頭痛緩和にはつながらず、急な体位変化はリスクを伴う。

3. ○ 3.  鎮痛薬の適応である。

   バイタル安定、意識清明、ドレーン排液も術後想定内であることから、頭痛は術後創部痛や髄膜刺激症状と判断できる。痛みは血圧上昇による再出血や血管攣縮のトリガーとなるため、鎮痛薬で疼痛コントロールを図るのが正しい判断。

4. × 4.  ドレーンをクランプする。

   ドレーンのクランプは医師の指示で限定的に行うもので、看護師の独断では実施しない。安易なクランプは頭蓋内圧上昇を招き再出血リスクを高める。

くも膜下出血クリッピング術後の主な合併症と発症時期を覚えておくと判断がぶれない。①再出血：術後早期、②脳血管攣縮：発症後4〜14日、③正常圧水頭症：数週〜数か月後。術後の脳槽ドレーン（脳室ドレーン）排液は淡血性→淡黄色→無色透明と推移し、急な濃赤色化は再出血、混濁は感染を疑う。鎮痛薬は血圧上昇による再出血予防の意味も大きく、十分な鎮痛は治療の一環。アセトアミノフェンや非ステロイド系鎮痛薬、必要時はオピオイドが用いられる。看護師は意識・瞳孔・麻痺・血圧・ドレーン排液を経時観察し、わずかな変化も医師に共有する。