退院1か月後の「歩行・認知・失禁」三徴候—見逃せない正常圧水頭症

正解は 2 です

問題文：＜問97〜問99は同一の症例設定に基づきます。各問は前問までの状況を引き継いで解答してください。＞ 問97はこちら 次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（50歳、女性、会社員）は、職場で激しい頭痛を訴えて倒れ、意識を失って、救急搬送された。救命救急センター到着時のバイタルサインは、体温36.7℃、呼吸数20／分、脈拍88／分、血圧168／88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞98％（room air）であった。閉眼していたので、大声で話しかけると開眼したが、すぐに閉眼して眠り込んでしまう。 Aさんの回復は順調で、後遺症なく退院した。退院1か月後の外来で、Aさんに生活状況を聞くと、会話に対する反応は鈍く｢この間、尿を漏らしてしまいました｣と話した。家族は｢最近物忘れが激しく、歩くのも遅くなりました｣と話した。看護師がAさんに書類を渡すと、スムーズに受け取り、きれいな文字で名前を書いた。家族は｢入院前と変わらない字で書けています｣と言った。 Aさんに起こっている可能性が高いのはどれか。

解説：正解は 2 です。Aさんに認められる①歩行障害（歩くのが遅い）、②認知機能障害（物忘れ・反応の鈍さ）、③尿失禁という三徴候は、特発性および続発性の正常圧水頭症（NPH）に典型的な所見です。くも膜下出血の遅発合併症として髄液の吸収障害が起こり脳室が拡大することで発症します。書字が保たれている点は、パーキンソン病に特徴的な小字症との鑑別ポイントとなります。

選択肢考察

1. × 1.  脳血管攣縮

   脳血管攣縮はくも膜下出血発症後4〜14日に起こる急性期合併症で、片麻痺・失語・意識障害として現れる。退院1か月後の慢性的な三徴候とは時期も症状も合致しない。

2. ○ 2.  正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus）

   髄液吸収障害により脳室が拡大する遅発合併症。歩行障害・認知機能障害・尿失禁の三徴候を呈し、Aさんの症状と完全に一致する。書字が保たれていることもNPHらしい特徴。

3. × 3.  脳動脈瘤の破裂（cerebral aneurysm）

   動脈瘤破裂は突然の激しい頭痛と意識障害で発症する。徐々に進行する慢性経過の症状とは合致せず、Aさんの所見では再破裂を示唆する急性所見もない。

4. × 4.  Parkinson＜パーキンソン＞病（Parkinson disease）

   パーキンソン病は安静時振戦・筋強剛・無動・姿勢反射障害が主症状で、特徴的な小字症で書字が小さく乱れる。Aさんは入院前と変わらず字が書けており、合致しない。

くも膜下出血の三大合併症は①再出血（急性期）、②脳血管攣縮（4〜14日）、③正常圧水頭症（数週〜数か月後）。NPHは特発性（iNPH）と続発性（くも膜下出血・髄膜炎・頭部外傷後）に分けられ、三徴候は歩行障害（小刻み・すり足・開脚）、認知機能障害（注意・遂行機能の低下）、尿失禁の順に出現することが多い。診断はMRIで脳室拡大とDESH所見、髄液排除試験（タップテスト）で症状改善を確認し、治療はシャント術（VPシャント・LPシャント）。早期介入で症状改善が期待できるため、退院後の家族からの「歩き方が変」「物忘れが目立つ」といった訴えを見逃さない観察が重要。