心不全患者の退院指導を整理しよう

正解は 3 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（54歳、男性）は、10年前に心筋梗塞（myocardial infarction）を発症し、2年前に慢性心不全（chronic heart failure）と診断され外来受診を続けてきた。1週前からトイレ歩行時に息苦しさがあり、4日前から夜に咳と痰とがみられ眠れなくなっていた。本日、Aさんは定期受診のため来院し、心不全（heart failure）の増悪と診断され入院した。入院時、体温36.3℃、呼吸数24/分、脈拍96/分、整で、血圧124/72mmHgであった。心エコー検査で左室の駆出率28%であった。体重は1週間で4kg増加し下肢の浮腫がみられる。 入院治療によりAさんの症状は改善し、2日後に退院予定である。退院後の受診についての説明で最も適切なのはどれか。

解説：正解は3です。短期間での体重増加は体液貯留を反映し、心不全増悪の最も早期かつ客観的なサインです。Aさん自身が体重を指標に受診を判断できるよう指導する必要があります。

選択肢考察

1. × 1.  「夜間の咳で受診する必要はありません」

   夜間の咳嗽は臥位で肺うっ血が悪化することで生じ、左心不全増悪の重要な徴候です。放置するとさらなる呼吸不全に進展するため受診を促すべき症状です。

2. × 2.  「体温が38.0℃以下なら受診の必要はありません」

   心不全患者では感染による頻脈や代謝亢進が心臓に負担をかけ、たとえ微熱であっても増悪の引き金になり得ます。発熱を認めた場合は早期受診が推奨されます。

3. ○ 3.  「今回のように体重が増加したときは受診してください」

   1週間で2〜3kg以上、または3日で2kg以上の体重増加は心不全増悪の警告所見です。毎日同じ条件で測定し、急増があれば受診するよう指導することが標準的です。

4. × 4.  「仕事から帰って足に浮腫がみられたら受診してください」

   夕方や立ち仕事後の軽度浮腫は健康な人にもみられる生理的変動です。一晩寝ても改善しない持続性浮腫や体重増加を伴う場合に受診が必要となります。

心不全の自己管理ではセルフモニタリングが鍵となります。具体的には毎朝排尿後に同じ服装で体重測定、毎日の血圧と脈拍、息切れや浮腫、夜間の咳の有無を記録します。心不全手帳の活用や、3日で2kg増加・夜間呼吸困難・安静時の動悸などをアラームサインとして共有しましょう。塩分6g/日未満の制限と適切な内服継続も重要です。