慢性心不全終末期の看護！延命より大切なのは本人の願い

正解は 1 です

問題文：Aさん（60歳、男性）は、慢性心不全（ chronic heart failure ）の終末期で、積極的な治療を行わないことを希望している。現在、入院中で、リザーバーマスク10L/分で酸素を吸入し、水分制限がある。時々息切れがみられるが、Aさんは面会に来た長女との会話を楽しみにしている。バイタルサインは呼吸数28/分、脈拍110/分、血圧76/50mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO 2 〉88%であった。 このときの対応で最も適切なのはどれか。

解説：正解は 1 です。Aさんは慢性心不全の終末期で積極的治療を希望せず、面会に来た長女との会話を楽しみにしている。全身状態は明らかに不安定だが、この局面のケア目標は延命ではなく「患者のQOLと希望する時間の確保」である。長女との面会は精神的安寧と人生の最終段階における意味ある時間であり、バイタルサインや本人の状態を見ながら安全に配慮しつつ面会は制限しないのが最も適切な対応となる。終末期看護ではアドバンス・ケア・プランニング（ACP）や本人の意思尊重が中核に据えられる。

選択肢考察

1. ○ 1.  面会は制限しない。

   Aさんが長女との会話を楽しみにしていることから、面会はQOL維持・精神的安寧の観点で最優先すべき。終末期で積極的治療を希望しないという意思表明を尊重し、患者の希望に沿う時間を確保することが適切である。

2. × 2.  水分制限を厳しくする。

   既に水分制限は行われている。積極的治療を希望しない状況下でこれ以上厳しくすることは延命治療の強化・口渇などの苦痛増大につながる。本人の希望に反し不適切。

3. × 3.  Aさんに仰臥位を維持してもらう。

   心不全終末期は肺うっ血・胸水貯留により呼吸困難がある。仰臥位では横隔膜が挙上し呼吸仕事量が増え、呼吸困難が増悪する。起座位〜ファウラー位で上体を起こすのが安楽である。

4. × 4.  面会中は酸素マスクを鼻腔カニューラに変更する。

   リザーバーマスク10L/分でSpO2 88%と不十分な酸素化状態にあるため、鼻腔カニューラ（最大6L/分程度、FiO2約40%まで）への変更では酸素化が急激に悪化する。見た目より呼吸状態優先。

心不全終末期の緩和ケアでは、(1)呼吸困難の緩和（酸素投与、体位調整、少量モルヒネなど）、(2)精神的ケア（不安・孤独への支援、家族との時間確保）、(3)苦痛となる治療の見直し（過剰な検査・制限・処置を避ける）、(4)家族ケア（看取りの準備、グリーフケア）が柱。2018年の厚労省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」では、本人の意思を基盤に多職種で繰り返し話し合うACPの考え方が示されている。バイタルが不安定でも、本人が望む関わりを保障することが看護の本質的役割である。