COPD急性増悪患者のアセスメント

正解は 4 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（64歳、女性）は、慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease）で通院加療中である。1週前から感冒様症状があり市販薬を服用し経過をみていたが、呼吸困難を訴えた後、反応が鈍くなり救急車で搬送された。Aさんは肩呼吸をしており、発汗が著明で口唇は乾燥している。体温38.3℃、呼吸数35/分、脈拍108/分、血圧96/70mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉89%であった。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-30。動脈血液ガス分析では動脈血酸素分圧〈PaO2〉60Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉68Torr、pH7.29であった。 この時点でのAさんのアセスメントで誤っているのはどれか。

解説：正解は 4 です。AさんはCOPD急性増悪と考えられ、高熱・発汗・口唇乾燥・頻脈から脱水、JCSⅡ-30で中等度意識障害、pH7.29・PaCO₂68Torrで呼吸性アシドーシス（急性CO₂貯留）を呈しています。一方、収縮期血圧96mmHgは維持されており、ショックの定義（収縮期血圧90mmHg未満または通常血圧から30mmHg以上の低下）を満たさないため『ショック状態』とするアセスメントは誤りです。

選択肢考察

1. × 1.  脱水である。

   体温38.3℃の発熱、発汗著明、口唇乾燥、頻脈108/分から脱水状態と判断できます。このアセスメントは正しいです。

2. × 2.  意識障害がある。

   JCSⅡ-30は『痛み刺激を加えつつ呼びかけを続けるとかろうじて開眼する』状態で中等度の意識障害です。CO₂ナルコーシスが疑われます。

3. × 3.  アシドーシスである。

   pH7.29（正常7.35〜7.45）でアシドーシス、PaCO₂68Torr（正常35〜45）でCO₂貯留、HCO₃⁻が代償しきれない急性呼吸性アシドーシスです。

4. ○ 4.  ショック状態である。

   収縮期血圧96mmHgは維持されており、ショックの定義（収縮期血圧90mmHg未満）を満たしません。『ショック状態である』は誤ったアセスメントです。

COPD急性増悪ではCO₂ナルコーシスに注意が必要です。慢性的な高CO₂血症に適応した呼吸中枢は低酸素が主たる呼吸刺激となっており、高濃度酸素を漫然と投与するとCO₂排出がさらに低下し意識障害・呼吸停止を招きます。酸素投与はSpO₂88〜92％を目標とし低流量から開始します。増悪時は気管支拡張薬、ステロイド、抗菌薬、必要に応じてNPPV（非侵襲的陽圧換気）を導入します。ショックの定義は『収縮期血圧90mmHg未満または通常血圧から30mmHg以上の低下、かつ組織低灌流所見』で、5徴候は『蒼白・虚脱・冷汗・脈拍触知不能・呼吸不全』（5P）です。