COPD急性増悪と挿管後の観察ポイント

正解は 5 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（64歳、女性）は、慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease）で通院加療中である。1週前から感冒様症状があり市販薬を服用し経過をみていたが、呼吸困難を訴えた後、反応が鈍くなり救急車で搬送された。Aさんは肩呼吸をしており、発汗が著明で口唇は乾燥している。体温38.3℃、呼吸数35/分、脈拍108/分、血圧96/70mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉89%であった。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-30。動脈血液ガス分析では動脈血酸素分圧〈PaO2〉60Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉68Torr、pH7.29であった。 Aさんは肺炎（pneumonia）による急性呼吸不全と診断され、点滴、膀胱留置カテーテルの挿入および気管内挿管が実施された。 このときのAさんの観察で最も注意すべき状態はどれか。

解説：正解は 5 です。Aさんは基礎疾患にCOPDを有し、肺炎による急性呼吸不全（PaO2 60Torr、PaCO2 68Torr、pH 7.29のⅡ型呼吸不全かつ呼吸性アシドーシス）を発症しており、気管内挿管で人工呼吸管理に移行した直後の状態です。挿管直後は片肺挿管・チューブ閉塞・気胸などが起こりやすく、呼吸音の左右差や減弱は致命的な合併症を示唆するため最優先で観察する必要があります。

選択肢考察

1. × 1.  乏尿

   脱水や循環不全による腎灌流低下で乏尿は起こり得るため観察は必要ですが、挿管直後のAさんにおいては呼吸音異常より緊急度は低いです。

2. × 2.  血圧上昇

   現在の血圧は96/70mmHgで低めであり、脱水とショック傾向への警戒が優先されます。血圧上昇が最も注意すべき項目とは言えません。

3. × 3.  末梢冷感

   ショックの徴候として末梢冷感の確認は重要ですが、挿管されたCOPD患者ではまず気道・呼吸状態の評価が優先されます。

4. × 4.  下肢の浮腫

   COPDに伴う肺性心では浮腫が出現し得ますが、急性期の挿管直後に最優先で観察する所見ではありません。

5. ○ 5.  呼吸音の減弱

   気管内挿管直後は片肺挿管（通常は右主気管支へ迷入しやすい）、チューブ閉塞、気胸、痰貯留などにより呼吸音が減弱・消失します。COPD＋肺炎という脆弱な肺では致命的となり得るため、左右差を含めた呼吸音の観察が最優先です。

COPD急性増悪ではCO2ナルコーシスが起こりやすく、高濃度酸素投与により呼吸中枢が抑制されることがあります。挿管後は必ず5点聴診（両肺尖・両肺底・心窩部）でチューブ位置を確認し、SpO2・EtCO2・胸郭の上がり方を併せて観察します。pH7.29は呼吸性アシドーシスで、人工呼吸により換気を補助することが治療の中心となります。