SOAPで看護記録を整理する―Sだけが患者の言葉ではない

正解は 2 です

問題文：入院中のAさんは昨晩、体温が38.8℃であったため解熱剤の坐薬を使用した。今朝の検温では37.0℃であった。Aさんが｢ずっとお風呂に入っていないから背中がかゆい｣と話したため、看護師が確認すると背部に発汗がみられた。 客観的情報の記録で適切なのはどれか。

解説：正解は 2 の「背部に発汗がある。」である。SOAP記録法では、看護記録の情報を S（Subjective：主観的情報）、O（Objective：客観的情報）、A（Assessment：アセスメント）、P（Plan：計画）に分類する。客観的情報とは、看護師が五感で観察した事実、測定値、検査データなど第三者が確認可能な情報を指す。「背部に発汗がある」は看護師が視覚で確認した所見であり、客観的情報（O）として記録するのが適切である。

選択肢考察

1. × 1.  背中がかゆい。

   患者の発言・訴えであり主観的情報（S）に該当する。「Aさんは『背中がかゆい』と話す」のように記載する。

2. ○ 2.  背部に発汗がある。

   看護師が観察した事実であり客観的情報（O）に該当する。誰が見ても確認できる所見である。

3. × 3.  坐薬の効果があった。

   看護師がSとOから導いた判断・解釈であり、アセスメント（A）に該当する。発熱から解熱に至った経過と発汗の所見を統合した解釈である。

4. × 4.  全身清拭を実施する。

   アセスメントに基づいて立案する看護計画・実施内容であり、プラン（P）に該当する。

看護記録は基礎情報・看護計画・経過記録・看護サマリーの4要素から構成される。経過記録の代表的な様式にはSOAP（問題志向型）、フォーカスチャーティング（DAR：Data, Action, Response）、経時記録などがある。SOAPでは「S・O・A・P」の枠組みで情報を整理することで、思考過程と看護介入の根拠が可視化され、多職種間の情報共有や継続看護に役立つ。看護記録は法的証拠ともなる重要な文書であり、客観性・正確性・継続性を意識した記載が求められる。