細菌性肺炎の聴診所見

正解は 3 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（81歳、女性）は、6年前にレビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies）と診断された。Aさんは雨の中を1人で外出して自宅に戻れなくなり、同居している娘に発見された。その夜、娘が話しかけたときのAさんの反応が鈍くなったため、かかりつけの病院を受診し、細菌性肺炎（bacterial pneumonia）と診断され入院した。呼吸器疾患の既往はない。 入院時にみられる所見はどれか。

解説：正解は 3 です。細菌性肺炎では肺胞や末梢気道に炎症性滲出液が貯留し、呼吸に伴って気道内の液体が破れる『水泡音（coarse crackles）』と呼ばれる粗い断続性副雑音が聴取されます。Aさんは呼吸器疾患の既往がなく、樽状胸郭・呼気延長・高調性連続性副雑音（wheeze）はいずれもCOPDや気管支喘息など慢性気道疾患の所見であり、新規発症の細菌性肺炎には合致しません。

選択肢考察

1. × 1.  樽状胸郭

   樽状胸郭は肺の過膨張による胸郭前後径の増大で、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の特徴的所見です。呼吸器疾患の既往がないAさんには該当しません。

2. × 2.  呼気の延長

   呼気延長は気道狭窄を反映する所見で、COPDや気管支喘息で生じます。肺胞レベルの感染が主体の細菌性肺炎では通常みられません。

3. ○ 3.  粗い断続性副雑音

   coarse cracklesと呼ばれ、気道内の分泌物や滲出液が呼吸で破裂して生じる水泡音です。細菌性肺炎・肺水腫・気管支拡張症で聴取され正解です。

4. × 4.  高調性連続性副雑音

   wheezeと呼ばれ、細い気道の狭窄で笛のような高い音が呼気時に持続して聞こえます。気管支喘息やCOPD増悪の所見で、細菌性肺炎の典型とは異なります。

肺の副雑音は①断続性（crackles）と②連続性（wheezesとrhonchi）に分類されます。断続性はさらに粗い断続性副雑音（coarse crackles=水泡音：肺炎・肺水腫・気管支拡張症）と細かい断続性副雑音（fine crackles=捻髪音：間質性肺炎・肺線維症の吸気終末）に分かれます。連続性は高調性（wheeze：気管支喘息）と低調性（rhonchi：太い気道の狭窄・分泌物）です。レビー小体型認知症では嚥下機能低下や易感染性があり誤嚥性肺炎のリスクが高く、さらに認知機能の変動・幻視・パーキンソニズムが特徴で、精神症状にハロペリドールなど抗精神病薬を使うと過敏反応を起こすため禁忌です。