口渇がないのに脱水？高齢者のサインを読む

正解は 1 です

問題文：Aさん（71歳、女性）は、要介護1で、ベッドからの立ち上がりや入浴などに一部介助を必要とするが、歩行器で室内を移動できる。失禁することがあるため失禁用のパッドを装着している。Aさんは介護老人保健施設の短期入所〈ショートステイ〉を利用している。入所した日の夕方から、水様便と嘔吐とがみられ、感染性胃腸炎（ infectious gastroenteritis ）が疑われてトイレ付きの個室に移動した。 Aさんは下痢と嘔吐の症状が続き、発症当日の夜から、集中力の低下と頻脈とがみられた。口渇はない。翌朝は症状が軽減したものの、午後になり見当識障害も現れた。 Aさんに起きている状態として最も考えられるのはどれか。

解説：正解は 1 です。下痢と嘔吐が続くと、水分と共にナトリウムなどの電解質が失われる。高齢者は口渇中枢の反応が鈍く、自発的な水分摂取が遅れやすい。さらに症状が軽減したように見えて午後に見当識障害が出現したのは、ナトリウム欠乏性（低張性）脱水に進行したためと考えられる。低ナトリウム血症では意識レベル低下、集中力低下、頭痛、易疲労感、進行すれば痙攣や昏睡を来す。頻脈や集中力低下も循環血漿量減少による典型所見であり、高齢者の胃腸炎における脱水が最も疑われる。

選択肢考察

1. ○ 1.  脱水

   下痢・嘔吐による水分・電解質喪失で循環血漿量が減少し、頻脈や集中力低下を生じる。口渇がないのは高齢者で口渇中枢が鈍いためで、むしろナトリウム欠乏性（低張性）脱水の特徴と合致し、低Na血症により見当識障害も出現する。

2. × 2.  硬膜下血腫（ subdural hematoma ）

   硬膜下血腫は頭部外傷後に発症するもので、慢性硬膜下血腫は数週〜数か月後に進行する認知症様症状・歩行障害などが特徴。転倒や頭部外傷の情報はなく、急性発症の脱水・胃腸炎の経過とは矛盾する。

3. × 3.  認知症の中核症状（ dementia ）

   認知症の中核症状（記憶障害、見当識障害、判断力低下など）は緩徐に進行するのが典型。Aさんは胃腸炎発症後24時間以内に症状が出現しており、病態の経過から急性の意識変容（せん妄・脱水）を考えるべき。

4. × 4.  隔離による拘禁症状

   拘禁反応は長期隔離・拘束で生じる神経症・幻覚妄想・気分変調などを指す。入所当日からの個室管理で急性の拘禁症状を起こすのは考えにくく、頻脈や脱水の客観所見を説明できない。

高齢者の脱水は「口渇を訴えない」「皮膚ツルゴール低下がわかりにくい」「見落とされやすい」特徴がある。脱水の分類は①高張性（水欠乏優位、口渇＋高Na血症）、②低張性（Na欠乏優位、口渇に乏しく意識障害が前景、下痢・嘔吐後に多い）、③等張性（水と電解質を等しく喪失）。本事例は下痢・嘔吐による低張性脱水が典型的で、意識変容・頻脈・易疲労感を示す。評価は尿量、皮膚・粘膜の乾燥、BUN/Cr比、Naなどで行う。治療は電解質を含む経口補水液（ORS）や点滴（生理食塩水、リンゲル液）で。