脳梗塞急性期に最も重要な情報を見抜く

正解は 3 です

問題文：Aさん（ 72歳、男性 ）。妻と2人暮らし。朝6時に、妻が一緒に寝ていたAさんの様子がおかしいことに気付き、救急車を呼んだ。Aさんは病院に搬送された。病院到着時、ジャパン・コーマ・スケール＜ JCS ＞Ⅱ-10。右片麻痺および失語がみられる。 Aさんのバイタルサインは、体温37.0℃、呼吸数20/分、心拍数110/分、血圧150/90mmHg。身長160cm、体重60kg。頭部CTで明らかな異常所見はなく、頭部MRIを行う予定である。 妻から聴取したAさんに関する以下の情報のうち、治療方針を決定するために最も重要な情報はどれか。

解説：正解は3です。意識障害・右片麻痺・失語を呈し、頭部CTで出血所見がないことから脳梗塞が強く疑われる状況です。脳梗塞に対するt-PA（組織プラスミノーゲンアクチベータ）静注療法は、発症から原則4.5時間以内という厳密な時間制限があるため、治療方針を決定するうえで最も重要なのは『最終未発症確認時刻』を示す情報です。3の『今朝5時にトイレから戻って来た』は、その時点で自力歩行が可能であったと確認できるため、発症が5時以降であると推定でき、t-PA投与可否を判断する根拠になります。

選択肢考察

1. × 1.  5年前から禁煙していた。

   喫煙歴は脳血管障害の背景因子として重要ですが、急性期の治療方針決定（再灌流療法の可否）には直結しません。

2. × 2.  最近、眠りが浅いと言っていた。

   睡眠状況の変化は生活上の参考情報ですが、発症時刻の特定や血栓溶解療法の適応判断に直接必要な情報ではありません。

3. ○ 3.  今朝5時にトイレから戻って来た。

   トイレから自力で戻った5時が最終未発症確認時刻となり、発症からの経過時間を算出できます。t-PA投与の時間枠判定に直結する最重要情報です。

4. × 4.  健康診査を2年間受診していなかった。

   健診未受診は慢性疾患管理の観点では把握すべき情報ですが、急性期の治療選択を左右する決定的情報とは言えません。

就寝中発症（wake-up stroke）では発症時刻が不明となりやすく、この場合『最後に元気だった時刻（last known well）』を発症時刻とみなすのが原則です。t-PAは発症4.5時間以内、血管内治療は原則発症6時間以内（画像条件を満たせば最大24時間まで延長可）が目安であり、時間情報は家族・目撃者から最優先で聴取します。