死前徴候を見きわめる

正解は 4 です

問題文：Aさん（ 92歳、女性）は、脳梗塞（ cerebral infarction ）の後遺症のため要介護4で、2年前から特別養護老人ホームに入所している。入所時は、日常生活は全介助で、話しかけるとうなずいたり首を振るなど自分の意思を伝えることができた。Aさんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた。家族は週1回、面会に来ていた。入所時に、Aさんは｢延命処置を望まない｣、家族は｢できるだけ長生きしてほしい｣と言っていた。 最近、ほとんど食事を摂らなくなり、閉眼していることが多く、看護師や施設職員の声かけに対する反応が徐々に鈍くなってきた。家族が面会時に声をかけると、目を開け、うなずくなどの意思表示がある。Aさんの状態から、医師と相談し看護師は看取りの準備が必要であると判断した。 3日後、Aさんは声かけに全く反応しなくなったため、看護師は死期が迫っていると判断した。 看護師が観察するAさんの状態はどれか。

解説：正解は4の「下顎呼吸の出現」です。下顎呼吸は臨終期に特徴的な呼吸様式で、呼吸中枢の機能低下により、顎と頸部の補助呼吸筋を使ってあえぐように空気を取り込む状態を指します。換気量は乏しく、死の直前数時間以内に出現することが多いサインです。看護師はこの変化を捉えて家族に死期が近いことを説明し、最期の時間をともに過ごせるよう環境を整えます。

選択肢考察

1. × 1.  尿量の増加

   終末期は水分摂取の低下、循環血液量の減少、腎血流低下により尿量は著しく減少・濃縮します。増加することはなく、逆の所見となります。

2. × 2.  流涎の増加

   唾液分泌機能の低下と脱水により口腔内は乾燥し、流涎はむしろ減少します。ただし嚥下反射の低下で咽頭に分泌物が残り死前喘鳴を生じることがありますが、流涎の増加とは区別されます。

3. × 3.  下痢便の出現

   食事摂取の低下、腸蠕動の減弱、水分不足により便秘傾向となります。肛門括約筋弛緩で少量の便汁がにじむことはあっても、下痢便として出現することはほぼありません。

4. ○ 4.  下顎呼吸の出現

   死の直前に出現する呼吸パターンで、呼吸中枢機能の低下による補助呼吸筋の動きです。SpO₂低下、チアノーゼ、四肢冷感、橈骨動脈触知不能などと並行し、死亡直前のサインとして家族への説明に用いられます。

臨終期に共通してみられる変化（死前徴候）は、呼吸：Cheyne-Stokes呼吸→下顎呼吸→死前喘鳴、循環：血圧低下・頻脈→徐脈・触知不能、意識：傾眠→昏睡、皮膚：四肢冷感・チアノーゼ・大理石様皮膚、代謝：尿量減少・発汗停止などです。看護師はこれらの徴候を観察して家族へ情報提供し、同席できるよう配慮します。苦痛様徴候があれば緩和ケアを強化します。