高齢入院患者の夜間不眠、せん妄を疑う

正解は 2 です

問題文：次の文を読み以下の問いに答えよ。 Aさん（70歳、女性）は1人暮らし。夫とは1年前に死別した。近くの診療所で高血圧症（hypertension）と心不全（heart failure）と診断され、内服治療をしていた。月1回は診療所で内服薬の処方と食事指導や体重測定などの生活指導を受けていたが、時々薬を飲んだことを忘れてしまうことがあった。日常生活は自立しており、認知機能は問題ない。週2日、事務職のパートとして働いており、電車を使って通勤していた。息子（42歳）と娘（37歳）は仕事のため遠方に住んでいる。1か月前からAさんは家事や外出するときに軽い息切れを感じるようになり、2、3日前からは咳と痰が出るようになった。両足のむくみが出てきたため、診療所から自宅近くの病院を紹介され外来受診した。 身体所見： 意識は清明。身長159cm、体重61.3kg。 体温37.1℃、呼吸数21／分、脈拍95／分、不整、血圧164／96mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO 2 〉92％（room air）。 両下肢に軽度の浮腫を認めた。 診察の結果、Aさんは心不全（heart failure）の悪化を認めたため入院することになり、個室を希望した。入院後、酸素マスクによる酸素療法や利尿薬による薬物療法、塩分制限などの食事療法が開始された。入院3日、夜勤の看護師から日勤の看護師への朝の申し送りで、昨晩のAさんは夜間全く眠っていないこと、｢ここはどこですか｣と繰り返し尋ねてきたこと、娘が学校から帰ってくるのを待っていると言って病室の入り口を気にしていたことが報告された。日勤の看護師は、Aさんの睡眠状況を改善する必要があると考え、Aさんへの対応について検討した。 看護師のAさんへの対応で適切なのはどれか。

解説：正解は 2 です。入院前まで認知機能に問題のなかったAさんが夜間不眠・見当識障害・現実との乖離（既に成人した娘が学校から帰るのを待つ）を呈していることから、入院による環境変化や身体的ストレスを誘因とするせん妄が疑われます。せん妄対策の第一歩は非薬物的介入で、昼夜のリズムを整えるために日中は覚醒を促し夜間に自然な睡眠を誘導することが重要です。

選択肢考察

1. × 1.  終日、病室を明るくする。

   終日明るくすると昼夜のリズムが崩れ、夜間睡眠が取りづらくなります。日中は明るく、夜間は消灯するメリハリが必要です。

2. ○ 2.  日中眠っていたら覚醒を促す。

   日中の覚醒維持は概日リズムの再構築に有効で、夜間の自然睡眠を促します。離床・会話・日光暴露などの刺激がせん妄予防・改善の基本介入です。

3. × 3.  睡眠導入薬の使用を医師に相談する。

   ベンゾジアゼピン系などの睡眠導入薬はせん妄を惹起・悪化させる可能性があり高齢者では避けるべきとされます。まず非薬物的介入を行い、必要時は抗精神病薬やラメルテオン・スボレキサントなどが検討されます。

4. × 4.  夜間覚醒している場合は、夜は眠るよう説得する。

   せん妄患者への説得・叱責は不安と興奮を高める逆効果となります。傾聴・共感・見当識への穏やかな誘導が基本で、身体拘束的な関わりは避けます。

せん妄の誘因は『準備因子（高齢・認知症・脳血管疾患既往）』『直接因子（感染・脱水・電解質異常・低酸素・薬剤）』『促進因子（環境変化・個室・感覚遮断・不眠・疼痛・身体拘束）』に分類されます。ハイリスク患者には入院時からPreventive bundleとして『オリエンテーション強化、眼鏡・補聴器の使用、早期離床、睡眠リズム、脱水・便秘対策、疼痛緩和、ベンゾジアゼピン回避』を徹底します。