レボドパが効かなくなる!?ウェアリングオフ現象を見抜く

正解は 4 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（75歳、男性）は妻（75歳）と2人暮らしで、15年前にParkinson＜パーキンソン＞病（Parkinson disease）と診断された。7年前よりレボドパ＜L−dopa＞を1日3回内服している。Hoehn & Yahr＜ホーエン・ヤール＞重症度分類のステージⅣで、要介護2である。妻は腰痛のため毎日リハビリテーション目的で通院中である。妻の介護負担を軽減するため、Aさんは毎月10日間、介護老人保健施設の短期入所＜ショートステイ＞を利用している。今回は妻の腰痛が増強したため、Aさんは予定を早めて入所した。Aさんは握力が低下しているが、スプーンを使用し自力で食事を摂取している。食事中に姿勢が崩れることが多く、むせや食べこぼしがある。 この設問は、＜前問＞の続きの設問となります。 Aさんは社交的で短期入所中はいつも介護老人保健施設の利用者や職員と笑顔で会話していたが、今回は、会話中に急に表情がなくなり声が聞きとれないほど小さくなったり、手足の震えが出現することがあった。食後に薬を内服すると症状は改善するが、内服して2時間後には同じような症状が現れることがあった。 Aさんの症状はどれか。

解説：正解は 4 のウェアリングオフ現象である。レボドパを7年以上長期服用しているAさんの場合、黒質のドパミン神経終末が減少し、レボドパを貯蔵する能力が低下する。その結果、薬の血中濃度が下がると短時間で症状が再燃し、次の服用時間より前に無動・振戦・表情消失・小声などの症状（オフ症状）が出現するようになる。Aさんは内服後に症状が改善しても2時間後には再び症状が現れており、薬効持続時間の短縮が明らかで、典型的なウェアリングオフ現象に該当する。

選択肢考察

1. × 1.  オンオフ現象

   オンオフ現象は、服薬時間とは無関係にスイッチが切り替わるように症状が突然良くなったり悪くなったりする現象で、予測が困難である。Aさんは服薬後に改善し、2時間後に再燃するという時間的相関が明確なので、オンオフ現象ではない。

2. × 2.  ジスキネジア

   ジスキネジアはレボドパの長期使用に伴う不随意運動で、顔面や四肢が自分の意思と関係なくくねくね動く症状を指す。Aさんの症状は無動・振戦・小声といった動きが少なくなる方向の症状であり、ジスキネジアには該当しない。

3. × 3.  アナフィラキシー反応

   アナフィラキシーはI型アレルギー反応で、投与後短時間に蕁麻疹・呼吸困難・血圧低下などの全身症状が急激に出現する。Aさんの症状はパーキンソン症状の再燃であり、アレルギー反応の特徴を示していない。

4. ○ 4.  ウェアリングオフ現象

   レボドパの効果持続時間が短縮し、次回内服前に薬効が切れて症状が再燃する現象。服薬から約2時間で症状が再び出現しているAさんの経過は、ウェアリングオフの典型的なパターンに一致する。

ウェアリングオフ現象への対策としては、レボドパの分割頻回投与、徐放製剤への変更、COMT阻害薬（エンタカポン等）やMAO-B阻害薬（セレギリン、ラサギリン等）・ドパミンアゴニストの併用により血中濃度の安定化を図る方法がある。進行期ではレボドパ・カルビドパ経腸療法（LCIG）やデバイス補助療法が検討される。ホーエン・ヤール重症度分類でステージⅣは「起立・歩行は可能だが日常生活に多くの介助が必要」であり、ステージⅤは「全面介助・車椅子またはベッド上生活」である。