肥厚性幽門狭窄症の授乳方法を理解しよう

正解は 2 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aちゃん（生後1か月、男児）は、2日前から嘔吐があり、昨日は噴水様嘔吐が5回あったため外来を受診し入院した。Aちゃんは体重4,200g、体温36.8℃、呼吸数36/分、心拍数120/分である。眼球結膜に黄染を認めない。上腹部に腫瘤を触知する。Aちゃんの血液検査データは、赤血球540万/μl、Ht45%、白血球10,100/μl、血小板58.6万/μl、アルブミン4.4g/dl、Na140mEq/l、K3.5mEq/l、Cl92mEq/l、動脈血pH7.48であった。 超音波検査と上部消化管造影の結果、Aちゃんは肥厚性幽門狭窄症（hypertrophic pyloric stenosis）と診断された。硫酸アトロピンによる保存療法で効果がなければ手術の予定である。硫酸アトロピンの静脈内注射を開始後、Aちゃんの嘔吐が消失したため、授乳を再開した。 授乳の方法で適切なのはどれか。

解説：正解は2です。肥厚性幽門狭窄症は、胃の出口にあたる幽門筋の肥厚により内腔が狭窄し、ミルクが十二指腸に通過しにくくなる疾患で、生後2〜3週頃から噴水様嘔吐が出現することが特徴です。男児・第1子に多く、1,000人に1〜2人の頻度で発症します。嘔吐が反復することで脱水・低クロール血症・代謝性アルカローシスを呈しやすく、Aちゃんの動脈血pH7.48・Cl92mEq/lはまさにその所見です。硫酸アトロピンは幽門筋を弛緩させる目的で投与されており、嘔吐が消失した段階での授乳再開時には嘔吐再発を防ぐ工夫が不可欠です。乳児は哺乳時に空気を一緒に飲み込みやすく、胃内のガスが嘔吐を誘発するため、授乳前後の排気（げっぷ）が最も適切な対応となります。

選択肢考察

1. × 1.  自律授乳にする。

   自律授乳は児が欲しがる時に欲しがるだけ授乳する方法ですが、硫酸アトロピンの作用時間（半減期約3〜4時間）に合わせて計画的に授乳する必要があるため、本症例では不適切です。

2. ○ 2.  授乳前後に排気する。

   乳児は哺乳と同時に空気を嚥下しやすく、胃内に空気が貯留すると胃が膨満し嘔吐しやすくなります。授乳前後の排気で嘔吐を予防できるため最も適切です。

3. × 3.  水平に抱いて授乳する。

   乳児の胃は縦長で噴門括約筋が未発達のため逆流しやすく、水平位での授乳は嘔吐を誘発します。頭部を高くした姿勢が望ましいです。

4. × 4.  授乳後は左向きに寝かせる。

   授乳後は逆流防止のために上体を高くし、右側臥位にすることで胃内容物が幽門側へ流れやすくなります。水平に寝かせるのは不適切です。

肥厚性幽門狭窄症の典型像は『生後2〜4週・男児・第1子・噴水様嘔吐・上腹部にオリーブ様腫瘤触知・低Cl性代謝性アルカローシス』です。診断は腹部エコーで幽門筋厚4mm以上・幽門管長16mm以上が目安です。保存療法（硫酸アトロピン）が無効なら手術（Ramstedt手術＝幽門筋切開術）が選択されます。授乳後は右側臥位もしくは上体挙上で30分程度維持すると逆流予防に有効です。