紫斑病性腎炎の長期ステロイド治療中の生活指導

正解は 2 です

問題文：A君（ 13歳、男子 ）。2週前から下腿の紫斑、腹痛、膝関節の疼痛が出現し、近くのクリニックを受診した。血尿および蛋白尿も認められたため、病院を紹介され受診した。既往歴および家族歴に特記すべきことはない。 身体所見:体温36.7℃、血圧110/66mmHg。意識清明。腹痛、浮腫なし。両膝関節の軽度の疼痛があるが、腫脹および発赤なし。両下腿に紫斑が散在している。 検査所見:血液所見:赤血球470万/μL、白血球5,600/μL、血小板21万/μL。 プロトロンビン活性＜ PT活性 ＞105%（ 基準値80～120% ）、活性化部分トロンボプラスチン時間＜ APTT ＞32.0秒（ 基準対照31.2秒 ）。クレアチニン0.56mg/dL、アルブミン3.7g/dL、CRP0.1mg/dL。補体価（ CH50 ）41IU/mL（ 基準値30～45IU/mL ）、抗核抗体陰性。尿所見:蛋白3袷、潜血2袷、赤血球50～99/1視野。 検査の結果、A君は2年間のステロイド治療が必要と判断された。1か月後に外来受診の予定である。 看護師からA君に対して行う生活指導で適切なのはどれか。

解説：正解は2の「紫斑が出現したら記録してください」です。A君は紫斑病性腎炎の背景があり、紫斑の再出現は疾患の再燃を意味する重要な指標です。また長期のステロイド治療中は血管脆弱化や血小板機能変化などにより皮下出血を生じやすく、紫斑の有無を自宅で観察・記録することは病勢把握と副作用モニタリングの両面で役立ちます。1か月後の外来受診時に医師へ提示できる客観的情報となり、治療調整の材料になります。

選択肢考察

1. × 1.  ｢水分を積極的に摂取してください｣

   ステロイド治療中は体内のナトリウム・水分貯留が起こりやすく、過剰な水分摂取はむしろ浮腫や血圧上昇を助長します。腎障害を抱えるA君には一律に積極的な摂取を勧める指導は不適切です。

2. ○ 2.  ｢紫斑が出現したら記録してください｣

   紫斑の再出現はIgA血管炎の再燃を示唆し、腎病変の悪化にも関連します。自宅で部位・大きさ・数などを記録することで、通院時に病状経過を医師と共有でき、治療評価に活かせます。

3. × 3.  ｢蛋白質を制限した食事を摂取してください｣

   A君は13歳の成長期であり、腎機能も保たれています。顕著な腎不全がない現時点で蛋白制限を課すと発育に悪影響が生じるため、必要なのはむしろ十分なエネルギーと蛋白の確保です。

4. × 4.  ｢日光をなるべく浴びないようにしてください｣

   ステロイド長期投与では骨粗鬆症のリスクが上がり、ビタミンD合成のため適度な日光浴はむしろ推奨されます。光線過敏を起こす膠原病ではないため遮光は必須ではありません。

ステロイドの代表的な副作用には易感染性・満月様顔貌・中心性肥満・骨粗鬆症・ステロイド糖尿病・消化性潰瘍・精神症状・成長障害などがあります。小児では身長への影響や学校生活への支障も大きいため、感染予防、食事のカルシウム・ビタミンD確保、皮膚の観察など生活全般の指導が重要です。自己判断で中止すると副腎不全を招くため漸減が原則です。