「死にたい」と打ち明けられたら 自殺念慮への看護対応

正解は 4 です

問題文：Aさん（38歳、男性、会社員）。両親と3人暮らし。25歳のころに双極性障害（ bipolar disorder ）と診断された。3か月前から気分が落ち込み夜も眠れず、食欲もなくなり仕事を休むことが多くなってきた。無力感を感じるようになり、休職して精神科病棟に任意入院した。入院後は1日中ベッドで横になって過ごし、他の患者との交流もみられない。看護師が話しかけても簡単な返事をするだけで無表情である。食事は病室で摂取しており、摂取量は少ない。 入院後1週が経過した。Aさんはベッドに横になりじっと窓を見つめていることが多くなった。看護師が何をしているのか話しかけると、Aさんは｢死にたいと思っている｣と答えた。 このときの看護師の対応で適切なのはどれか。

解説：正解は 4 です。患者から自殺念慮の表出があった場合、看護師はその気持ちを真剣に受け止め、具体的な自殺行動を防ぐための約束（ノー・サスサイド・コントラクト）を交わすことが有効とされる。「今は死なないと約束してほしい」と明確に伝えることで、患者との信頼関係を維持し、安全確保と治療的関係構築を同時に達成できる。話題を変える・励ます・気分転換を促すといった対応は、患者の訴えを軽視したと受け取られ、信頼関係を損なう。

選択肢考察

1. × 1.  話題を変える。

   自殺念慮を打ち明けた患者の話題を変えることは「聞きたくない」というメッセージと受け取られ、患者の孤立感を深め信頼関係を損なう。

2. × 2.  気分転換を促す。

   うつ状態では気分転換自体が負担となり、意欲のなさを再認識させて自責感を強める可能性がある。まずは気持ちを受け止めることが先。

3. × 3.  すぐに良くなると励ます。

   安易な励ましは「自分の苦しみを理解されていない」と感じさせ、かえって絶望感を強める。うつ状態患者への励ましは禁忌とされる。

4. ○ 4.  自殺しないことをAさんに約束してもらう。

   自殺念慮の表出に対し、具体的な不自殺契約を結ぶことで安全を確保し、信頼関係の中で援助を継続する基盤を作る。

自殺念慮（suicidal ideation）のある患者への対応原則（TALK原則）：T（Tell：心配を率直に伝える）、A（Ask：自殺について直接尋ねる）、L（Listen：傾聴する）、K（Keep safe：安全を確保する）。自殺について直接尋ねることで自殺行動が増えることはなく、むしろ抑制効果がある。ノー・サスサイド・コントラクト（不自殺契約）は「次に話すまでの間、自分を傷つけない」と約束を交わすもので、契約の有無自体より話し合いのプロセスが治療的に機能する。禁忌対応は「話題をそらす」「安易に励ます」「説得で変えようとする」「約束を強要する」など。うつ状態では「回復期」に自殺リスクが高まる点も重要で、行動エネルギーが戻り始める時期が要注意。