うつ回復期の日内変動と自殺リスク 観察の鍵を探る

正解は 2 ・ 4 です

問題文：Aさん（38歳、男性、会社員）。両親と3人暮らし。25歳のころに双極性障害（ bipolar disorder ）と診断された。3か月前から気分が落ち込み夜も眠れず、食欲もなくなり仕事を休むことが多くなってきた。無力感を感じるようになり、休職して精神科病棟に任意入院した。入院後は1日中ベッドで横になって過ごし、他の患者との交流もみられない。看護師が話しかけても簡単な返事をするだけで無表情である。食事は病室で摂取しており、摂取量は少ない。 入院後4週が経過した。昨日は、午前中ホールに1回出てきたが、すぐに病室に戻ってしまった。今朝、看護師がホールに出てきたAさんに｢おはようございます｣と声を掛けたところ、｢おはよう｣と答えただけで病室に戻ってしまった。夕方には他の患者とも会話をしたり、一緒にテレビを見たりするようになった。看護師が気分について尋ねると｢まだ死にたい気持ちが残っている｣と話した。 このときのAさんの状態のアセスメントとして正しいのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 2 と 4 です。Aさんの様子を時間軸で整理すると、朝は病室に戻る一方、夕方になると他患者と会話しテレビを見るようになっており、気分・活動性に日内変動が認められる（選択肢2）。また他者と関わる行動は回復してきているにもかかわらず、「まだ死にたい気持ちが残っている」と内的な抑うつ感情は残存しており、行動面の回復と感情面の回復に差が生じている（選択肢4）。うつ状態では一般に午前中に症状が強く、夕方軽減する日内変動が典型的であり、回復期には行動面が先行して回復し感情が遅れて追いつくため、この時期こそ自殺リスクが高まる重要な局面である。

選択肢考察

1. × 1.  過活動である。

   ホールに出る頻度が増えたのは回復の兆しであり、活動性の増加＝過活動（躁状態）ではない。双極性障害では躁転も考慮するが、1日の行動範囲からは過活動とはいえない。

2. ○ 2.  気分には日内変動がある。

   朝は病室に戻り夕方は他患者と交流するパターンは、うつ状態に典型的な日内変動（朝重く夕方軽くなる）を示している。

3. × 3.  自分に注目して欲しいと思っている。

   アピール的な言動や演技性の行動はみられず、該当する所見はない。

4. ○ 4.  行動の回復と感情の回復に差が生じている。

   他患者と交流できるようになった行動面の回復に対し、「まだ死にたい気持ち」という感情面の回復は追いついていない。回復期の典型像で自殺リスクが高まる時期。

5. × 5.  看護師に声を掛けられたことに怒りを感じている。

   挨拶に「おはよう」と返答しており、怒りや拒絶の表現はみられない。

うつ状態の典型的な症状パターン：(1)日内変動：朝方に症状が重く、夕方に軽減する。早朝覚醒や朝の無力感が特徴。(2)回復期のリスク：回復期はエネルギーが戻り始める一方で、希死念慮・抑うつ気分は残存しやすく、自殺企図が実行されやすい危険期。薬物療法開始2〜3週間後や退院前後が要警戒。(3)行動の回復と感情の回復のズレ：行動面が先に改善し感情面が遅れる。これを「回復のギャップ」と呼び、看護観察の重要ポイント。(4)双極性障害では躁転の可能性もあるため、睡眠時間減少・多弁・多動・浪費などの躁症状出現にも注意する。本例のAさんはうつ状態の回復期に相当し、安全確保と支持的関わりが最優先となる。