妄想を訴える患者さんに、肯定でも否定でもない第三の答え方

正解は 4 です

問題文：＜問115〜問117は同一の症例設定に基づきます。各問は前問までの状況を引き継いで解答してください。＞ 問115はこちら 次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（30歳、男性）は統合失調症（schizophrenia）で内服治療をしていた。最近、部屋にこもり、精神科受診以外は外出しなくなった。ある日、母親がAさんの部屋で大量の薬を見つけ、確認すると｢薬は飲みたくない｣と話した。受診に付き添った母親は｢Aは昼間に寝ていて、夜に窓を開けて、隣の家に向かってℾ悪口を言うな』ℾ監視するな』と大声で怒鳴る｣と主治医に話した。Aさんと母親の強い希望があり、精神科病棟に入院することになり、薬物療法が開始された。 入院3日、夜間の巡視のたびにAさんは起きていて｢隣の人が自分を監視している｣｢皆が悪口を言っている｣と小さな声で看護師に話した。日中はホールで眠そうにしていることもあり、レクリエーションには｢疲れた｣と言って参加しない。他の患者と話すことはあるがトラブルはない。歯磨きや身だしなみは、声をかけると行う。 入院14日、Aさんは他の患者や看護師と話をする機会が増えた。｢B看護師に私の悪口を言うのをやめるように言ってほしい｣と訴え、受け持ち看護師が話を聞いていると興奮して声が大きくなることがあった。 受け持ち看護師のAさんへの対応で適切なのはどれか。

解説：正解は 4 です。Aさんは「B看護師が悪口を言っている」という被害妄想を訴えていますが、妄想に対しては①肯定しない②否定しない③患者の感情に焦点を当てる、が基本対応です。「悪口を言われるとどんな気持ちになりますか」と問いかけることは、妄想の真偽には立ち入らず、Aさんの感情体験そのものを受けとめる共感的アプローチであり、信頼関係（治療関係）の構築につながります。妄想を肯定すれば妄想を強化し、真っ向から否定すれば「自分の体験を分かってもらえない」という孤立感や看護師への不信を招くため、感情に寄り添う声かけが最も適切です。

選択肢考察

1. × 1.  ｢悪口を言うのはB看護師ですか｣

   妄想の内容を肯定する形で具体化させてしまう問いかけ。B看護師への被害妄想を強化したり、新たな妄想の対象を作る危険があり不適切である。

2. × 2.  ｢悪いことは考えないほうがいいですよ｣

   Aさんの体験を否定し、思考をコントロールするよう求める発言で、患者の主観を軽んじることになる。不信感を生み、興奮を悪化させる可能性が高い。

3. × 3.  ｢B看護師はAさんの悪口は言っていません｣

   妄想は理屈で否定しても揺るぎにくく、否定された看護師自身が妄想に取り込まれて新たな被害対象になることもある。Aさんを孤立させる対応で適切ではない。

4. ○ 4.  ｢悪口を言われるとAさんはどんな気持ちになりますか｣

   妄想の真偽には立ち入らず、本人の感情体験に焦点を当てて受容する声かけ。安心感と信頼関係を醸成し、興奮を鎮静化しつつ症状を語ることを支える共感的対応である。

妄想や幻覚への基本的対応は、①肯定も否定もしない、②感情や体験に共感する、③本人の安全と他患者の安全を確保する、④興奮時には刺激を減らし安心できる環境に誘導する、⑤適切なタイミングで現実検討（リアリティ・テスティング）を促す、の5点である。さらに「治療同盟」の構築には、看護師が一貫した態度で接すること、約束を守ること、批判せず受容することが鍵となる。妄想の内容を否定すると、否定した相手自体が妄想体系に組み込まれる「妄想取り込み」が起こりうるため、特に注意が必要。